Terapia con aspirina (ASA) y prevención de la preeclampsia

Justificación: los factores de riesgo asociados con la preeclampsia (partos únicos de inicio temprano y tardío) incluyen las siguientes características maternas y factores clínicos (Estado de Washington, 2003-2008; ACOG 2018): edad < 20 años, edad > 34 años, Raza afroamericana, estado civil-soltero, primer embarazo, diabetes mellitus, hipertensión crónica, tratamiento de infertilidad, sexo infantil masculino y anomalías congénitas.

La aspirina en dosis bajas disminuye el riesgo de preeclampsia. El dictamen del comité ACOG de 2018 sobre "Uso de aspirina en dosis bajas durante el embarazo" recomienda el uso de 81 mg/día de aspirina para pacientes con factores de riesgo de preeclampsia. Sin embargo, se ha informado que una dosis de aspirina < 100 mg/día no parece disminuir el riesgo de preeclampsia.

Rolnick et al., al estudiar pacientes con alto riesgo de preeclampsia prematura, informaron una reducción del riesgo relativo del 63 % entre las pacientes que tomaban aspirina a 150 mg por día en comparación con el placebo. Anticipamos una tasa más conservadora de reducción del riesgo relativo del 40 %, del 35 % al 21 %, para los pacientes que toman 162 mg al día.

Población del estudio/proyecto: incluiremos mujeres embarazadas de hasta 28,0 semanas de gestación que acudan a la Clínica obstétrica (OB) Regional One Health para recibir atención prenatal, que cumplan con la definición de ACOG de riesgo alto o moderado de desarrollar preeclampsia durante su embarazo actual (sujetas de bajo riesgo no se incluirá).

Esos factores de riesgo son:

High Rish [ACOG recomienda aspirina en dosis bajas si el paciente tiene uno o más de estos factores de alto riesgo].

1. Antecedentes de preeclampsia, especialmente cuando se acompaña de un resultado adverso
2. gestación multifetal
3. hipertensión crónica
4. Diabetes mellitus tipo 1 o 2
5. Enfermedad renal [>300 mg/orina de 24 horas; relación proteína creatinina > 0,3; 1+ proteinuria; creatinina >1,2]

6. Enfermedad autoinmune (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido)

   Riesgo moderado [ACOG recomienda considerar la aspirina en dosis bajas si el paciente tiene más de uno de estos factores de riesgo moderado. Los factores de riesgo moderado varían en su asociación con un mayor riesgo de preeclampsia.]

7. nuliparidad
8. Obesidad (índice de masa corporal superior a 30)
9. Antecedentes familiares de preeclampsia (madre o hermana)
10. Características sociodemográficas (raza afroamericana, nivel socioeconómico bajo)
11. 35 años o más

12. Factores de antecedentes personales (p. ej., bajo peso al nacer o pequeño para la edad gestacional, resultado adverso previo del embarazo, intervalo de embarazo de más de 10 años)

    Riesgo bajo [ACOG no recomienda aspirina en dosis bajas.]

13. Parto anterior sin complicaciones a término

Diseño de investigación: este es un ensayo clínico prospectivo con resultado binomial y asignación aleatoria a dos grupos de estudio independientes, con una proporción de 1:1 de asignación a 162 mg versus 81 mg de aspirina recomendada diariamente.

Para nuestro cálculo del tamaño de la muestra, utilizamos una prueba de chi-cuadrado de razón de verosimilitud unilateral para dos proporciones, con una tasa de error de tipo I del 5 % y una potencia del 80 %. Para detectar una reducción del riesgo relativo del 40 % en la prevalencia de preeclampsia a término, del 15 % al 9 %, se requiere un (N) número total de 720 pacientes. Estimamos una deserción del 20 % debido a causas que incluyen incumplimiento, parto en otros hospitales y parto fuera del hospital; y por lo tanto, planea reclutar 900 pacientes (450 pacientes por grupo).

Para comparar las proporciones de incidencia de preeclampsia entre dos grupos asignados, asignados a 162 mg u 81 mg de aspirina diaria, planeamos usar una prueba de chi-cuadrado de razón de probabilidad o la prueba exacta de Fisher.

Anticipamos un período de reclutamiento de 12 meses para este estudio. El número de partos en Regional One Health (ROH) para los años 2017 y 2018 fueron 3325 y 3031 respectivamente. Sin embargo, para este mismo período, el número de pacientes que recibieron atención prenatal a través del Centro de Atención Ambulatoria Regional One Health (MedPlex) fue de 1564 y 1651 respectivamente. Esto revela que aproximadamente el 50 % de las pacientes que dieron a luz en ROH no recibieron atención prenatal a través de Regional One Health.

Procedimientos de estudio/proyecto: evaluaremos la elegibilidad revisando las listas de citas de la clínica, haciendo coincidir el motivo de la visita del paciente con las palabras clave que indican que son candidatos probables. Los sujetos que cumplan con los criterios de inclusión serán evaluados más a fondo para determinar su elegibilidad durante su visita a la clínica de obstetricia. A los sujetos dispuestos se les presentará el consentimiento informado, se les explicará detalladamente y se les dará la oportunidad de hacer preguntas.

Los sujetos que hayan dado su consentimiento serán asignados al azar y se les prescribirá una dosis diaria de 81 mg o 162 mg de aspirina para que la tomen todas las noches antes de acostarse. (Ver descripción adicional a continuación). Los frascos del fármaco del estudio se dispensarán el día de la inscripción. Se indicará a los sujetos que continúen tomando la aspirina de acuerdo con su aleatorización hasta el final de su embarazo.

Los sujetos serán aleatorizados en orden consecutivo, ingresando su información básica (nombre, fecha de nacimiento, número de registro médico, fecha/hora de aleatorización, número de aleatorización) en un registro maestro.

Los pacientes reclutados en el estudio se someterán a una ecografía de tratamiento estándar durante el primer trimestre. En el momento del consentimiento, se les preguntará a los sujetos del estudio si están dispuestos a someterse a una ecografía Doppler de la arteria uterina materna específicamente para la investigación. La ecografía doppler de la arteria uterina materna requerirá 3 minutos adicionales del tiempo del sujeto. Si el sujeto acepta participar en esta parte del estudio, pondrá sus iniciales en la línea de respuesta afirmativa del formulario de consentimiento.

La información adicional recopilada durante la ecografía doppler de la arteria uterina materna se sumará al conjunto de conocimientos utilizados como predictores de preeclampsia. Esta información no se utilizará para el manejo clínico.

Recopilaremos datos del registro médico electrónico (EMR) del paciente y del feto/recién nacido del paciente, establecidos en Regional One Health (clínica y hospital). Esto incluirá información relacionada con el historial de salud, el tratamiento médico actual, los medicamentos, las ecografías del embarazo, el trabajo de parto, el parto y la información sobre el nacimiento.

Los registros en papel recopilados se mantendrán en la oficina de investigación bajo condiciones cerradas. Los datos electrónicos se recuperarán, ingresarán y almacenarán en un estudio titulado Archivo de datos REDCap, utilizando protección de contraseña para el acceso. Solicitaremos la orientación y asistencia del personal del Centro de Informática Biomédica (CBMI) según sea necesario.

Medidas de resultado: nuestro resultado primario será la aparición de preeclampsia. La preeclampsia se definirá de acuerdo con las recomendaciones del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos de 2018.

Se llevará a cabo un análisis intermedio después de que 318 participantes hayan dado a luz, evaluando los resultados de: "sin preeclampsia", "preeclampsia prematura" y "preeclampsia a término". La inscripción continuará si los resultados del primer análisis intermedio no son concluyentes. En ese momento, la continuación de la inscripción a 646 sujetos entregados con un segundo análisis intermedio, o hasta la inscripción de 900 sujetos entregados para un tercer análisis final.