Terapia com aspirina (AAS) e prevenção da pré-eclâmpsia

Justificativa - Os fatores de risco associados à pré-eclâmpsia (partos únicos de início precoce e tardio) incluem as seguintes características maternas e fatores clínicos (Washington State, 2003-2008; ACOG 2018): idade < 20 anos, idade > 34 anos, Raça afro-americana, estado civil solteiro, primeira gravidez, diabetes mellitus, hipertensão crônica, tratamento de infertilidade, sexo infantil masculino e anomalias congênitas.

Baixa dose de aspirina diminui o risco de pré-eclâmpsia. A Opinião do Comitê ACOG de 2018 sobre "Uso de aspirina em baixa dose durante a gravidez" recomenda o uso de 81mg/dia de aspirina para pacientes com fatores de risco para pré-eclâmpsia. No entanto, foi relatado que uma dose de aspirina < 100 mg/dia não parece diminuir o risco de pré-eclâmpsia.

Rolnick et al., estudando pacientes com alto risco de pré-eclâmpsia pré-termo, relataram uma redução de risco relativo de 63% entre pacientes que tomavam aspirina 150mg por dia versus placebo. Prevemos uma taxa mais conservadora de 40% de redução do risco relativo, de 35% para 21%, para pacientes que tomam 162mg por dia.

População do estudo/projeto - Incluiremos mulheres grávidas com até 28,0 semanas de gestação que chegam à Clínica Regional One Health Obstetric (OB) para atendimento pré-natal, que atendem à definição do ACOG de risco alto ou moderado de desenvolver pré-eclâmpsia durante a gravidez atual (sujeitos de baixo risco não será incluído).

Esses fatores de risco são:

Alto risco [ACOG recomenda aspirina em baixa dosagem se o paciente tiver um ou mais desses fatores de alto risco.]

1. História de pré-eclâmpsia, especialmente quando acompanhada por um resultado adverso
2. gestação multifetal
3. hipertensão crônica
4. Diabetes melito tipo 1 ou 2
5. Doença renal [>300 mg/urina de 24 horas; relação proteína creatinina > 0,3; 1+ proteinúria; creatinina >1,2]

6. Doença autoimune (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome antifosfolípide)

   Risco moderado [ACOG recomenda a consideração de aspirina em baixa dose se o paciente tiver mais de um desses fatores de risco moderado. Fatores de risco moderado variam em sua associação com risco aumentado de pré-eclâmpsia.]

7. Nuliparidade
8. Obesidade (índice de massa corporal maior que 30)
9. História familiar de pré-eclâmpsia (mãe ou irmã)
10. Características sociodemográficas (raça afro-americana, baixo nível socioeconômico)
11. Idade 35 anos ou mais

12. Fatores de história pessoal (por exemplo, baixo peso ao nascer ou pequeno para a idade gestacional, resultado adverso da gravidez anterior, intervalo de gravidez de mais de 10 anos)

    Baixo risco [ACOG não recomenda aspirina em baixa dosagem.]

13. Parto a termo sem complicações anterior

Projeto de pesquisa - Este é um ensaio clínico prospectivo com resultado binomial e atribuição aleatória a dois grupos de estudo independentes, com uma proporção de 1:1 de atribuição de 162mg versus 81mg de aspirina recomendada diariamente.

Para o cálculo do tamanho da amostra, usamos um teste qui-quadrado de razão de verossimilhança unilateral para duas proporções, com uma taxa de erro Tipo I de 5% e poder de 80%. Para detectar uma redução do risco relativo de 40% na prevalência de pré-eclâmpsia a termo, de 15% para 9%, é necessário um (N) número total de 720 pacientes. Estimamos um desgaste de 20% devido a causas, incluindo não conformidade, parto em outros hospitais e parto fora do hospital; e, portanto, planeja recrutar 900 pacientes (450 pacientes por grupo).

Para comparar as proporções de incidência de pré-eclâmpsia entre dois grupos designados, designados para 162mg ou 81mg de aspirina diária, planejamos usar um teste qui-quadrado de razão de verossimilhança ou teste exato de Fisher.

Prevemos um período de recrutamento de 12 meses para este estudo. O número de partos na Regional One Health (ROH) para os anos de 2017 e 2018 foi de 3.325 e 3.031, respectivamente. No entanto, para este mesmo período, o número de pacientes que receberam assistência pré-natal por meio do Regional One Health Ambulatorial Center (MedPlex) foi de 1.564 e 1.651, respectivamente. Isso revela que aproximadamente 50% das pacientes que deram à luz na ROH não receberam assistência pré-natal por meio do Regional One Health.

Procedimentos de estudo/projeto - Faremos a triagem de elegibilidade revisando as listas de consultas clínicas, combinando o motivo da visita do paciente com palavras-chave indicando que são prováveis ​​candidatos. Os indivíduos que atendem aos critérios de inclusão serão ainda avaliados quanto à elegibilidade durante a visita à clínica obstetra. Os sujeitos dispostos terão o consentimento informado apresentado, explicado minuciosamente e dada a oportunidade de fazer perguntas.

Os indivíduos consentidos serão designados aleatoriamente e prescritos com uma dosagem diária de 81 mg ou 162 mg de aspirina a ser tomada todas as noites na hora de dormir. (Ver descrição adicional abaixo). Os frascos do medicamento do estudo serão distribuídos no dia da inscrição. As participantes serão instruídas a continuar tomando aspirina de acordo com sua randomização até o final da gravidez.

Os indivíduos serão randomizados em ordem consecutiva, inserindo suas informações básicas (nome, data de nascimento, número do prontuário, data/hora da randomização, número da randomização) em um registro mestre.

As pacientes recrutadas no estudo serão submetidas a um ultrassom de tratamento padrão durante o primeiro trimestre. No momento do consentimento, os participantes do estudo serão questionados sobre sua vontade de realizar uma ultrassonografia com Doppler da artéria uterina materna especificamente para pesquisa. O ultrassom doppler da artéria uterina materna exigirá 3 minutos adicionais do tempo do sujeito. Se o sujeito concordar em participar desta parte do estudo, ele irá rubricar a linha de resposta afirmativa do formulário de consentimento.

As informações adicionais coletadas durante o ultrassom doppler da artéria uterina materna irão adicionar ao corpo de conhecimento usado como preditores de pré-eclâmpsia. Esta informação não será utilizada para gestão clínica.

Coletaremos dados do prontuário eletrônico (EMR) do paciente e do EMR do feto/recém-nascido do paciente, estabelecidos na Regional One Health (clínica e hospital). Isso incluirá informações relativas ao histórico de saúde, tratamento médico atual, medicamentos, exames de ultrassom da gravidez, trabalho de parto, parto e informações sobre o nascimento.

Os registros em papel coletados serão mantidos no escritório de pesquisa em condições de bloqueio. Os dados eletrônicos serão recuperados, inseridos e armazenados em um estudo intitulado REDCap Data File, utilizando proteção de senha para acesso. Solicitaremos a orientação e assistência do pessoal do Centro de Informática Biomédica (CBMI) conforme necessário.

Medidas de desfecho - Nosso desfecho primário será a ocorrência de pré-eclâmpsia. A pré-eclâmpsia será definida de acordo com as recomendações do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas de 2018.

A análise interina será realizada após o parto de 318 participantes inscritos, avaliando os resultados de: 'sem pré-eclâmpsia', 'pré-eclâmpsia pré-termo' e 'pré-eclâmpsia a termo'. A inscrição continuará se os resultados da primeira análise interina forem inconclusivos. Naquela época, a continuação da inscrição para 646 indivíduos entregues com uma segunda análise intermediária, ou até a inscrição de 900 indivíduos entregues para uma terceira análise final.