Réanimation guidée par ultrasons en chirurgie aortique ouverte (AORTUS)

Les patients évalués pour une chirurgie aortique ouverte élective pour une maladie anévrismale et occlusive, soit en tant que patients hospitalisés, soit dans la clinique de chirurgie vasculaire ambulatoire, seront sélectionnés pour leur éligibilité au moment de la consultation initiale. Une fois que le patient a été sélectionné pour son éligibilité, le participant sera inscrit sur la base d'un consentement éclairé avec une lettre d'information. Cette étude sera soumise à l'examen du Comité d'éthique de la recherche en sciences de la santé de l'Université Western. Il s'agira d'un essai de faisabilité, les principaux critères d'évaluation reflétant les résultats de sécurité et de faisabilité de l'exécution du protocole d'essai, comme indiqué dans ce document.

L'intervention dans cet essai est la randomisation vers la gestion POCUS pour la réanimation postopératoire ciblée pendant les 48 premières heures d'admission, tandis que le groupe témoin sera géré par les soins habituels pendant les 48 premières heures d'admission. Les patients randomisés pour l'utilisation de POCUS auront une étude ciblée sur le cœur, le thorax et la veine cave inférieure (IVC) réalisée en postopératoire dans la salle de réveil de la chirurgie, ainsi que des évaluations régulières (BID) dans le service d'hospitalisation pour le jour postopératoire Un et deux.

Le protocole pour le groupe d'intervention recevra un échocardiogramme transthoracique à 4 vues comprenant les vues suivantes : axe long parasternal, axe court parasternal, 4 chambres apicales et axe court sous-costal supplémentaire et 4 chambres sous-costales si les vues parasternales sont limitées. Le Doppler couleur sera utilisé pour l'évaluation qualitative valvulaire si indiqué. Une vue longitudinale de la VCI sera obtenue en position transabdominale sous-costale habituelle, ou en position transhépatique si la vue transabdominale n'est pas techniquement réalisable. Une échographie pulmonaire thoracique évaluera la paroi thoracique antérieure gauche et droite, les régions axillaires antérieures, ainsi que l'angle costophrénique et les régions postérolatérales. Les participants randomisés dans le bras échographie au point de service auront également accès à des voies d'évaluation de routine des patients, notamment l'examen des signes vitaux, de la biochimie et de la production d'urine, ainsi qu'un examen physique au chevet du patient. Les images acquises seront relues par des experts en échographie ayant une expertise en échocardiographie au chevet du patient via un système central de rapport d'images.

Les études au point de service synthétiseront les vues cardiaques, thoraciques et IVC pour élucider si les patients qui épuisent ou se remplissent de liquide, et si le dysfonctionnement ventriculaire contribue à l'hypotension ou au dysfonctionnement des organes cibles. Ils seront affectés à une stratégie de gestion fluide restrictive ou fluide libérale en conséquence. Le groupe liquide libéral recevra une perfusion de liquide de 2 ml/kg/h de solution cristalloïde équilibrée. Pour les patients dont le poids corporel est supérieur à 100 kg, les volumes de liquide seront calculés sur la base d'un poids corporel maximal de 100 kg. Le groupe à restriction liquidienne recevra une perfusion de liquide de 0,8 ml/kg/h de solution cristalloïde équilibrée. Les bolus IV de cristalloïdes seront autorisés pour traiter l'hypotension avec une pression artérielle systolique < 90 avec des signes cliniques d'hypovolémie, mais l'oligurie ne sera pas utilisée comme marqueur pour titrer les débits de perfusion de liquide. Les transfusions sanguines seront autorisées pour traiter les saignements postopératoires ou l'anémie selon les indications cliniques. Ceux dont la fonction ventriculaire gauche est gravement diminuée et qui sont présumés hypotendus en raison d'un faible débit cardiaque seront transférés dans un lit surveillé de niveau 1 approprié pour recevoir des vasopresseurs ou des inotropes pour gérer leur hypotension. Ils seront gérés dans le bras de restriction liquidienne avec un débit de perfusion de 0,8 ml/kg/h de solution de lactate de Ringer. Une fois que tous les patients seront en mesure de tolérer l'apport de liquide par voie orale, leurs perfusions de liquide intraveineux d'entretien seront interrompues.

Les participants randomisés dans le groupe témoin pour les soins habituels subiront une réanimation guidée par les modalités utilisées actuellement, qui peuvent inclure à la fois des mesures statiques et dynamiques. Ceux-ci comprendront un examen des signes vitaux, de la biochimie et de la production d'urine ainsi qu'un examen physique au chevet du patient. Dans ce bras, les patients ne subiront pas de POCUS lors de leur admission. Les débits de perfusion de liquide IV ainsi que les cibles pour les bolus IV seront laissés à la discrétion du médecin traitant et peuvent inclure l'hypotension, l'hypovolémie ainsi que l'oligurie. La transfusion sanguine peut être utilisée pour les saignements postopératoires ou l'anémie selon les indications cliniques.

Ce protocole ne limite pas les études radiographiques ou échographiques formelles telles que les radiographies simples, la tomodensitométrie, l'IRM, l'échocardiographie, l'échographie abdominale et l'échographie duplex des veines des membres inférieurs chez les patients des groupes d'intervention ou de contrôle avec des indications cliniques appropriées.