Resuscytacja pod kontrolą USG w chirurgii otwartej aorty (AORTUS)

Pacjenci zakwalifikowani do planowej operacji otwartej aorty zarówno z powodu tętniaka, jak i choroby okluzyjnej, zarówno jako pacjenci hospitalizowani, jak i w ambulatoryjnej klinice chirurgii naczyniowej, zostaną poddani badaniu kwalifikacyjnemu podczas wstępnej konsultacji. Gdy pacjent zostanie przebadany pod kątem kwalifikowalności, uczestnik zostanie zapisany na podstawie świadomej zgody wraz z pismem informacyjnym. Badanie to zostanie przedłożone do przeglądu przez Radę ds. Etyki Badań Nauk o Zdrowiu na Western University. Będzie to próba wykonalności, z głównymi punktami końcowymi odzwierciedlającymi wyniki w zakresie bezpieczeństwa i wykonalności wykonania protokołu próbnego opisanego w niniejszym dokumencie.

Interwencja w tym badaniu polega na losowym przydzieleniu do leczenia POCUS w celu ukierunkowanej na cel resuscytacji pooperacyjnej przez pierwsze 48 godzin od przyjęcia, podczas gdy grupa kontrolna będzie poddana zwykłej opiece przez pierwsze 48 godzin od przyjęcia. Pacjenci przydzieleni losowo do korzystania z POCUS zostaną poddani ukierunkowanemu badaniu serca, klatki piersiowej i żyły głównej dolnej (IVC) wykonywanemu po operacji w sali pooperacyjnej, a także regularnej ocenie (BID) na oddziale szpitalnym w dniu pooperacyjnym jeden i dwa.

Protokół dla grupy interwencyjnej obejmuje 4-projekcyjne echokardiogram przezklatkowy, w tym następujące projekcje: przymostkowa oś długa, przymostkowa oś krótka, koniuszkowa 4-jamowa oraz dodatkowa podżebrowa w osi krótkiej i podżebrowa 4-komorowa, jeśli projekcje przymostkowe są ograniczone. Kolorowy Doppler zostanie użyty do jakościowej oceny zastawek, jeśli jest to wskazane. Projekcja podłużna IVC zostanie uzyskana w zwykłej pozycji podżebrowej przezbrzusznej lub w pozycji przezwątrobowej, jeśli projekcja przezbrzuszna nie jest technicznie wykonalna. Badanie ultrasonograficzne klatki piersiowej ocenia lewą i prawą przednią ścianę klatki piersiowej, przednie obszary pachowe, a także kąt żebrowo-przeponowy i obszary tylno-boczne. Uczestnicy przydzieleni losowo do oddziału ultrasonograficznego w punkcie opieki będą mieli również dostęp do rutynowych metod oceny pacjenta, które obejmują przegląd parametrów życiowych, biochemię i wydalanie moczu, a także badanie fizykalne przy łóżku chorego. Uzyskane obrazy zostaną ponownie odczytane przez ekspertów ultrasonograficznych z doświadczeniem w echokardiografii przyłóżkowej za pośrednictwem centralnego systemu raportowania obrazów.

Badania punktowe opieki zsyntetyzują poglądy dotyczące serca, klatki piersiowej i IVC w celu wyjaśnienia, czy pacjenci, u których występuje niedobór płynów lub brak płynów, oraz czy dysfunkcja komór przyczynia się do niedociśnienia lub dysfunkcji narządów końcowych. Zostaną one odpowiednio przydzielone do płynnej restrykcyjnej lub płynnej liberalnej strategii zarządzania. Grupa płynowo-liberalna otrzyma infuzję płynową w ilości 2 ml/kg/godz. zrównoważonego roztworu krystaloidów. W przypadku pacjentów o masie ciała większej niż 100 kg objętości płynów zostaną obliczone na podstawie maksymalnej masy ciała wynoszącej 100 kg. Grupa z ograniczeniem płynów otrzyma infuzję płynów w ilości 0,8 ml/kg/godz. zrównoważonego roztworu krystaloidów. Dożylne bolusy krystaloidów będą dozwolone w leczeniu niedociśnienia przy skurczowym ciśnieniu krwi <90 z klinicznymi objawami hipowolemii, ale skąpomocz nie będzie stosowany jako marker do miareczkowania szybkości infuzji płynów. Transfuzje krwi będą dozwolone w leczeniu krwawień pooperacyjnych lub niedokrwistości zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. Osoby z poważnie upośledzoną czynnością lewej komory, u których podejrzewa się hipotensję wtórną do słabego rzutu serca, zostaną przeniesione do odpowiedniego monitorowanego łóżka poziomu 1, aby otrzymać leki wazopresyjne lub inotropowe w celu opanowania niedociśnienia. Zostaną oni przeprowadzeni do ramienia ograniczającego płyny z szybkością infuzji 0,8 ml/kg mc./godz. roztworu Ringera z mleczanami. Gdy wszyscy pacjenci będą w stanie tolerować doustne przyjmowanie płynów, ich dożylne wlewy płynów podtrzymujących zostaną przerwane.

Uczestnicy przydzieleni losowo do grupy kontrolnej w ramach zwykłej opieki zostaną poddani resuscytacji prowadzonej zgodnie z obecnie stosowanymi metodami, które mogą obejmować zarówno środki statyczne, jak i dynamiczne. Obejmą one przegląd parametrów życiowych, biochemię i wydalanie moczu, a także badanie fizykalne przy łóżku. W tej grupie pacjenci nie będą poddani POCUS podczas przyjęcia. Szybkość infuzji płynów dożylnych, jak również docelowe bolusy dożylne, pozostawiono do uznania lekarza prowadzącego i mogą one obejmować niedociśnienie, hipowolemię oraz skąpomocz. Transfuzję krwi można zastosować w przypadku krwawienia pooperacyjnego lub niedokrwistości, zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.

Niniejszy protokół nie ogranicza formalnych badań radiograficznych lub ultrasonograficznych, takich jak zwykłe zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, echokardiografia, ultrasonografia jamy brzusznej i ultrasonografia dupleksowa żył kończyn dolnych u pacjentów w grupie interwencyjnej lub kontrolnej z odpowiednimi wskazaniami klinicznymi.