Rianimazione ecoguidata nella chirurgia dell'aorta aperta (AORTUS)

I pazienti valutati per la chirurgia elettiva dell'aorta aperta sia per la malattia aneurismatica che occlusiva sia come pazienti ricoverati che nella clinica di chirurgia vascolare ambulatoriale saranno sottoposti a screening per l'idoneità al momento della consultazione iniziale. Una volta che il paziente è stato sottoposto a screening per l'idoneità, il partecipante verrà arruolato sulla base del consenso informato con una lettera di informazioni. Questo studio sarà sottoposto a revisione da parte dell'Health Sciences Research Ethics Board della Western University. Questo sarà uno studio di fattibilità, con gli endpoint primari che riflettono i risultati di sicurezza e fattibilità dell'esecuzione del protocollo di sperimentazione come delineato in questo documento.

L'intervento in questo studio è la randomizzazione alla gestione POCUS per la rianimazione post-operatoria mirata per le prime 48 ore dal ricovero, mentre il gruppo di controllo sarà gestito con le cure abituali per le prime 48 ore dal ricovero. I pazienti randomizzati all'uso di POCUS riceveranno uno studio focalizzato cardiaco, toracico e della vena cava inferiore (IVC) eseguito post-operatorio nella sala di risveglio dell'intervento chirurgico, nonché valutazioni regolari (BID) nel reparto di degenza per il giorno post-operatorio uno e due.

Il protocollo per il gruppo di intervento riceverà un ecocardiogramma transtoracico a 4 viste che include le seguenti viste: asse lungo parasternale, asse corto parasternale, 4 camere apicali e asse corto subcostale supplementare e 4 camere subcostali se le viste parasternali sono limitate. Se indicato, verrà utilizzato il color Doppler per la valutazione valvolare qualitativa. Una vista IVC longitudinale sarà ottenuta nella consueta posizione transaddominale subcostale o nella posizione transepatica se la vista transaddominale non è tecnicamente fattibile. Uno studio ecografico del polmone toracico valuterà la parete toracica anteriore sinistra e destra, le regioni ascellari anteriori, nonché l'angolo costofrenico e le regioni posterolaterali. I partecipanti randomizzati al braccio dell'ecografia presso il punto di cura avranno anche accesso alle vie di routine della valutazione del paziente che includono la revisione dei segni vitali, della biochimica e della produzione di urina, nonché l'esame fisico al capezzale. Le immagini acquisite saranno sovralette da esperti di ecografia con esperienza nell'ecocardiografia al posto letto attraverso un sistema centrale di refertazione delle immagini.

Gli studi point of care sintetizzeranno le viste cardiache, toraciche e IVC per chiarire se i pazienti hanno deplezione o replezione di liquidi e se la disfunzione ventricolare contribuisce all'ipotensione o alla disfunzione d'organo. Saranno assegnati di conseguenza a una strategia di gestione fluida restrittiva o fluida liberale. Il gruppo fluido liberale riceverà un'infusione fluida di 2 ml/kg/ora di soluzione bilanciata di cristalloidi. Per i pazienti con un peso corporeo superiore a 100 kg, i volumi di liquidi saranno calcolati sulla base di un peso corporeo massimo di 100 kg. Il gruppo restrittivo dei fluidi riceverà un'infusione fluida di 0,8 ml/kg/ora di soluzione bilanciata di cristalloidi. Saranno consentiti boli IV di cristalloidi per trattare l'ipotensione con pressione arteriosa sistolica <90 con segni clinici di ipovolemia, ma l'oliguria non sarà utilizzata come marker per titolare le velocità di infusione di liquidi. Le trasfusioni di sangue saranno consentite per trattare l'emorragia post-operatoria o l'anemia come clinicamente indicato. Quelli con funzione ventricolare sinistra gravemente ridotta che si presume siano ipotensivi secondari a scarsa gittata cardiaca saranno trasferiti in un appropriato letto di cura monitorato di livello 1 per ricevere vasopressori o inotropi per gestire la loro ipotensione. Saranno gestiti nel braccio restrittivo dei fluidi con una velocità di infusione di 0,8 ml/kg/ora di soluzione di lattato di ringer. Una volta che tutti i pazienti saranno in grado di tollerare l'assunzione di liquidi per via orale, le loro infusioni di liquidi EV di mantenimento verranno interrotte.

I partecipanti randomizzati al gruppo di controllo per le cure abituali saranno sottoposti a rianimazione guidata dalle modalità utilizzate attualmente, che possono includere misure sia statiche che dinamiche. Questi includeranno la revisione dei segni vitali, della biochimica e della produzione di urina, nonché l'esame fisico al capezzale. In questo braccio, i pazienti non saranno sottoposti a POCUS durante il loro ricovero. Le velocità di infusione di fluidi EV e gli obiettivi per i boli EV saranno lasciati alla discrezione del medico curante e possono includere ipotensione, ipovolemia e oliguria. La trasfusione di sangue può essere utilizzata per il sanguinamento post-operatorio o l'anemia come clinicamente indicato.

Questo protocollo non limita gli studi radiografici o ecografici formali come radiografie su pellicola normale, TC, risonanza magnetica, ecocardiografia, ecografia addominale ed ecografia duplex delle vene degli arti inferiori nei pazienti nei gruppi di intervento o di controllo con indicazioni cliniche appropriate.