L'administration précoce d'une anesthésie régionale guidée par ultrasons pour les fractures osseuses longues affecte-t-elle l'utilisation à long terme d'opioïdes par les patients

Les chercheurs réaliseront une petite étude pilote interventionnelle prospective non randomisée pour évaluer la faisabilité d'un futur ECR à grande échelle pour tester les hypothèses. Les sujets de l'étude interventionnelle seront comparés à des témoins inscrits simultanément pendant la période d'étude qui répondent aux critères d'inclusion et n'ont pas de documentation sur l'un des critères d'exclusion. Les enquêteurs inscriront les sujets 2 contrôles à 1 intervention pour garantir la possibilité de sélectionner des contrôles aussi similaires que possible à la population d'intervention. L'étude est alimentée pour un alpha de 0,9 et une taille d'effet (différence standardisée) de 0,2. Le nombre total de sujets nécessaires pour s'inscrire est de 36 avec 18 sujets dans chaque bras de l'étude. Cependant, dans le but d'obtenir des témoins aussi proches que possible de notre groupe d'intervention, 36 témoins seront inscrits.

A. Sélection du sujet

Les sujets d'intervention seront inscrits en tant qu'échantillon de commodité lorsque les médecins participant à l'étude seront disponibles à l'urgence. Les témoins seront recrutés lorsqu'aucun médecin participant à l'étude n'est disponible au service des urgences. Les sujets potentiels seront sélectionnés pour inscription par les membres de l'équipe de recherche directement à partir de la salle de traumatologie ou du tableau de suivi lorsqu'ils sont identifiés comme ayant une fracture admissible. Ils seront sélectionnés pour les critères d'exclusion et d'inclusion par les assistants de recherche. L'objectif sera d'inscrire les patients dans les 2 heures suivant leur arrivée à l'urgence.

Critère d'intégration:

• patients de 18 ans ou plus
• présentation au service des urgences avec des fractures isolées de la hanche ou du fémur proximal, de l'humérus moyen ou distal, du radius ou de l'ulna
• les patients polytraumatisés avec l'une des fractures précédemment listées qui ne répondent pas aux critères d'exclusion

Critère d'exclusion:

• Allergie à l'upivacaine/ropivicaine ou à d'autres anesthésiques amides
• signe de syndrome des loges à l'examen du médecin
• infection au site d'injection
• abus ou dépendance aux opioïdes précédemment documentés au cours de la dernière année, tel que documenté dans le DME ou autodéclaré par le patient
• ordonnance actuelle d'opioïdes documentée dans le DME
• le patient est intubé ou incapable de donner son consentement

• les patients polytraumatisés avec une blessure abdominale, thoracique ou neurologique nécessitant une intervention chirurgicale au moment de la présentation à l'urgence

  3a. Consentement : si le patient est admissible à l'inclusion dans l'étude, un assistant de recherche obtiendra le consentement écrit du patient pour : recevoir un bloc nerveux placé par un médecin formé participant à l'étude, permettre l'accès à son dossier médical à des fins de collecte de données pour l'étude et recueillir les coordonnées du patient pour la communication de suivi liée à l'étude après la sortie. Le patient sera informé que s'il complète toutes les informations de suivi dans le cadre de cette étude, il recevra une incitation monétaire pour participer en personne à son dernier suivi, 30 jours après le bloc nerveux.

Après le consentement des patients, un bloc du plexus brachial supraclaviculaire ou un bloc du nerf fascia iliaca (déterminé par le site de la blessure) sera effectué par un membre du corps professoral formé en échographie, un boursier en échographie ou un résident ayant suivi une formation spécifique pour effectuer les blocs inclus dans cette étude. L'équipe de recherche recevra une liste de médecins qualifiés pour effectuer les blocs sélectionnés pour cette étude.

B. Interventions

Avant d'administrer un bloc nerveux à un patient inscrit, un examen neurovasculaire complet sera effectué et documenté sur un formulaire papier qui sera conservé dans le dossier du patient pour examen par la chirurgie orthopédique et/ou la chirurgie traumatologique si nécessaire pendant l'admission du patient. Tout résultat d'examen douteux sera discuté conjointement avec la chirurgie orthopédique et/ou la chirurgie traumatologique avant l'administration du bloc.

1. b. Bloc supraclaviculaire Les enquêteurs suivront les techniques décrites par Gamo et al et NYSORA (New York School of Regional Anesthesia) pour le placement des blocs supraclaviculaires [9,21]. Les patients seront placés en décubitus dorsal sur une civière, les bras le long du corps et la tête tournée du côté opposé à celui de leur blessure, à un angle de 45° par rapport à la ligne médiane. Il y aura une surveillance continue de l'oxymétrie cardiaque et de pouls tout au long de la procédure. Des serviettes peuvent être placées sous l'épaule du côté de l'injection pour améliorer l'exposition du cou pour le placement du bloc. Le cou sera préparé avec un antiseptique à la chlorhexidine et une technique stérile sera utilisée lors de la mise en place du bloc. Les blocs seront réalisés sous guidage échographique à l'aide d'une sonde linéaire à haute fréquence sur une machine Zonare avec un couvre-sonde stérile. La sonde échographique sera positionnée derrière la clavicule dans la fosse supraclaviculaire et pointée en bas-médial. L'artère sous-clavière sera identifiée dans le petit axe par sa forme arrondie et sa pulsatilité. Le plexus brachial à cet endroit sera identifié par sa proximité avec l'artère sous-clavière car il se trouve généralement superficiel et postérieur-latéral à ce vaisseau. Une fois le plexus identifié, un clip du plexus sera enregistré et téléchargé sur QPath pour la documentation. Une papule cutanée locale de bupivacaïne à 0,5 % sera réalisée avec une aiguille de calibre 27 à 2 cm latéralement à la sonde US au site d'entrée du bloc nerveux. Une technique "dans le plan" sera utilisée pour visualiser l'aiguille pour le placement du bloc. Une aiguille non coupante de calibre 20 ou 22 sera introduite de latéral à médial et placée en ligne et parallèlement à la sonde. L'aiguille sera insérée profondément entre l'artère sous-clavière et la première côte, inférieure au plexus brachial ; par la suite, 2 ml à 3 ml de bupivacaïne à 0,5% seront injectés très soigneusement pour éviter une injection intravasculaire accidentelle. L'aiguille sera redirigée du niveau profond vers le niveau intermédiaire et superficiel afin de permettre une diffusion maximale de l'anesthésique local autour du faisceau nerveux. À la fin de la procédure, un total de 20 ml à 25 ml d'anesthésique local à base de bupivacaïne à 0,5 % sera injecté. Un deuxième clip sera enregistré sur le Zonare et téléchargé sur QPath après avoir terminé le bloc pour démontrer la zone d'anesthésie introduite. Suite à l'application en bloc, le patient recevra des soins pour sa blessure tel que déterminé par son médecin urgentiste pendant son séjour à l'urgence et/ou son médecin d'admission s'il est admis à l'hôpital.
2. b. Bloc Fascia Iliaca Les chercheurs suivront les techniques décrites par Beaudoin et al et NYSORA pour le placement des blocs Fascia Iliaca [13, 22]. Il y aura une surveillance continue de l'oxymétrie cardiaque et de pouls tout au long de la procédure. Le patient sera placé en décubitus dorsal sur une civière en léger trendelenberg. Les blocs seront réalisés sous guidage échographique à l'aide d'une sonde linéaire à haute fréquence sur une machine Zonare avec un couvre-sonde stérile. La région inguinale du côté correspondant de la blessure sera préparée avec un antiseptique à la chlorhexidine et une technique stérile sera utilisée lors du placement du bloc. La sonde US sera placée à 1 cm en aval du ligament inguinal sur le côté du membre inférieur blessé pour identifier les vaisseaux fémoraux et le nerf en coupe transversale. Le nerf sera identifié comme une structure hyperéchogène isolée à environ 1 cm latéralement à l'artère fémorale pulsatile. Un clip du nerf identifié sera enregistré et téléchargé sur QPath pour documentation. Une papule cutanée locale de bupivacaïne à 0,5 % sera réalisée avec une aiguille de calibre 27 à 2 cm latéralement à la sonde US au site d'entrée du bloc nerveux. Au site de la papule cutanée, une aiguille spinale non coupante de calibre 20 ou 22 sera introduite à un angle de 45° dans le plan de la sonde US et 20 à 25 ml de bupivacaïne à 0,5 % seront injectés le long de la gaine nerveuse. L'aiguille sera directement visualisée tout au long de la procédure pour s'assurer qu'il n'y a pas de ponction vasculaire et que la propagation de 0,5 % de bupivacaïne est administrée dans le bon plan fascial. Un deuxième clip sera enregistré sur le Zonare et téléchargé sur QPath après avoir terminé le bloc pour démontrer la zone d'anesthésie introduite. Suite à l'application en bloc, le patient recevra des soins pour sa blessure tel que déterminé par son médecin urgentiste pendant son séjour à l'urgence et/ou son médecin d'admission s'il est admis à l'hôpital.
3. b. Risques liés à la procédure Les risques possibles associés à la mise en place de blocs nerveux, bien que peu fréquents, comprennent un risque possible de lésion des structures vasculaires ou nerveuses ou un dépôt intravasculaire accidentel d'anesthésique [8,9,13,21,22]. Le risque supplémentaire avec le bloc supraclaviculaire comprend une légère chance de pneumothorax. En plaçant ces blocs nerveux avec guidage échographique, cela réduit considérablement le risque de complications susmentionnées car l'emplacement de la pointe de l'aiguille est constamment visualisé à l'écran [8,21,22]. Ceci inclut la diminution du risque de pneumothorax avec le bloc supraclaviculaire car la plèvre pulmonaire et la pointe de l'aiguille peuvent être visualisées en continu par échographie et ainsi aider à éviter une ponction accidentelle [8,9,21]. De plus, les chercheurs utiliseront des aiguilles rachidiennes non coupantes pour cette étude, car cette mesure a été notée dans des études antérieures sur les blocs nerveux pour réduire le risque de ponction veineuse ou artérielle accidentelle et réduire le risque de blessure à l'épinèvre des faisceaux nerveux [9,13 ,21,22]. Il existe toujours un risque d'allergie à la bupivacaïne bien que cela soit rare. Les enquêteurs tenteront d'éviter les réactions allergiques chez les patients subissant des blocs en dépistant l'allergie aux anesthésiques amides (la famille de médicaments à laquelle appartient la bupivacaïne) au moment de l'inscription.

C. Suivi du sujet

1. c. Premières 24 heures Tous les patients de l'étude auront un score de douleur rapporté évalué à l'aide d'un outil de score de douleur validé (EVA) par l'équipe de recherche une fois avant de quitter l'urgence. Un assistant de recherche obtiendra un score de douleur signalé par le patient 24 heures après l'application du bloc. Pendant que le patient est admis, les analgésiques opioïdes qu'il utilise seront suivis dans le DME et leur utilisation quotidienne de MME sera calculée et enregistrée. Les enquêteurs évalueront l'utilisation d'opioïdes par les patients en calculant les équivalents de milligrammes de morphine à l'aide des directives du CMS pour la conversion.
2. c. Suivi à 1 semaine A 7 jours après la mise en place du bloc, les patients seront contactés par téléphone par l'équipe de recherche ou en personne s'ils sont toujours hospitalisés. Les assistants demanderont aux patients de signaler un score de douleur pour leur blessure, toute nouvelle blessure nécessitant des analgésiques opioïdes depuis la sortie et l'utilisation actuelle d'opioïdes via des narcotiques prescrits ou la consommation de drogues illicites. Le patient sera invité à déclarer un nombre de pilules de sa prescription actuelle d'opioïdes (le cas échéant). Les ordonnances signalées par la pharmacie seront extraites pour chaque patient 7 jours après le placement initial du bloc à l'aide de l'onglet « External Rx History » sous les commandes d'alimentation dans le DME. Les enquêteurs évalueront l'utilisation d'opioïdes par les patients en calculant les équivalents de milligrammes de morphine à l'aide des directives du CMS pour la conversion. À ce moment-là, les sujets qui ont reçu un nerf se verront également poser des questions concernant leur satisfaction à l'égard de leur contrôle de la douleur et des soins après avoir reçu les blocs nerveux. Les sujets qui n'ont pas reçu de bloc nerveux se verront poser les mêmes questions sur la satisfaction à l'égard du contrôle de la douleur et seront interrogés sur la satisfaction à l'égard de leurs soins. On demandera à tous les sujets s'ils ont programmé des rendez-vous chez le médecin ou s'ils se sont présentés à un service de soins d'urgence ou d'urgence dans le seul but d'obtenir des soins pour contrôler la douleur de leur blessure.
3. c. Suivi final à 30 jours À 30 jours après le placement du bloc, les patients seront contactés par téléphone pour une enquête finale par l'équipe de recherche. Si les sujets sont toujours hospitalisés, ils seront évalués par un assistant de recherche à l'hôpital. Les assistants demanderont aux patients de signaler un score de douleur pour leur blessure, toute nouvelle blessure nécessitant des analgésiques opioïdes depuis la sortie et l'utilisation actuelle d'opioïdes via des narcotiques prescrits ou la consommation de drogues illicites. Le patient sera invité à déclarer un nombre de pilules de sa prescription actuelle d'opioïdes (le cas échéant). Les ordonnances signalées par la pharmacie seront extraites pour chaque patient 30 jours après la mise en place initiale du bloc à l'aide de l'onglet « External Rx History » sous les commandes d'alimentation dans le DME. Les enquêteurs évalueront l'utilisation d'opioïdes par les patients en calculant les équivalents de milligrammes de morphine à l'aide des directives du CMS pour la conversion. À ce moment-là, les sujets qui ont reçu un nerf se verront également poser des questions concernant leur satisfaction à l'égard de leur contrôle de la douleur et des soins après avoir reçu les blocs nerveux. Les sujets qui n'ont pas reçu de bloc nerveux se verront poser les mêmes questions sur la satisfaction à l'égard du contrôle de la douleur et seront interrogés sur la satisfaction à l'égard de leurs soins. On demandera à tous les sujets s'ils ont programmé des rendez-vous chez le médecin ou s'ils se sont présentés à un service de soins d'urgence ou d'urgence dans le seul but d'obtenir des soins pour contrôler la douleur de leur blessure. Au moment de ce suivi final, les patients participants recevront une carte-cadeau incitative pour leur participation. Le transport vers cette dernière visite de suivi sera organisé et payé par le département de recherche.

D. Collecte et interprétation des données

Les données sur chaque sujet seront collectées par des assistants de recherche et stockées dans une base de données/feuille de calcul REDCap sécurisée et anonymisée. Les points de données recueillis comprendront : l'âge, le sexe, le type de fracture, les antécédents d'abus d'opioïdes ou de prescription d'opioïdes, les antécédents d'utilisation de drogues intraveineuses, le type de bloc nerveux administré et l'emplacement du placement du bloc. Aux points de suivi, des données seront recueillies sur les scores de douleur signalés par les patients à l'aide du système de notation VAS. L'utilisation d'opioïdes autodéclarée, le nombre de pilules et les visites de soins de santé signalées pour la douleur causée par la blessure initiale seront enregistrées et stockées. Les données seront recueillies lors des suivis sur la satisfaction des patients à l'aide d'enquêtes comportant des questions à l'échelle de Likert. Les données seront recueillies directement à partir du DME aux points précédemment décrits documentant les prescriptions d'opioïdes et l'utilisation d'opioïdes de chaque sujet.

Un statisticien du Wayne State Research Department sera utilisé pour l'interprétation des données après la collecte des données des sujets.

E. Calendrier de l'étude

Cette étude pilote sera menée sur une période de 12 mois. Les 6 premières semaines seront utilisées pour fournir une formation à l'étude aux assistants de recherche participants. Ce temps sera également consacré à la formation par blocs, à l'évaluation des compétences et à l'enseignement aux médecins participants. Les 8 mois suivants seront consacrés au recrutement des sujets et à la collecte des données. Les 2 mois et 2 semaines restants seront utilisés pour l'interprétation des données et la création d'un manuscrit à soumettre détaillant les résultats de cette étude.