Virker tidlig administration af ultralydsstyret regional anæstesi for lange knoglebrud på langvarig patientopioidbrug

Efterforskerne vil udføre en lille prospektiv ikke-randomiseret interventionel pilotundersøgelse for at vurdere gennemførligheden af ​​en fremtidig fuldskala RCT for at teste hypoteserne. Interventionelle forsøgspersoner vil blive sammenlignet med kontroller, der er indskrevet samtidigt i undersøgelsesperioden, som opfylder inklusionskriterierne og ikke har dokumentation for et af eksklusionskriterierne. Investigatorerne vil indskrive forsøgspersoner 2 kontroller til 1 intervention for at sikre evnen til at udvælge kontroller så lig interventionspopulationen som muligt. Undersøgelsen er drevet til en alfa på 0,9 og en effektstørrelse (standardiseret forskel) på 0,2. Det samlede antal forsøgspersoner, der skal tilmeldes, er 36 med 18 forsøgspersoner i hver del af undersøgelsen. I et forsøg på at opnå kontroller, der er så tæt matchet med vores interventionsgruppe som muligt, vil 36 kontroller blive tilmeldt.

A. Emnevalg

Interventionspersoner vil blive tilmeldt som en bekvemmelighedsprøve, når læger, der deltager i undersøgelsen, er tilgængelige i ED. Kontroller vil blive tilmeldt, når ingen læger, der deltager i undersøgelsen, er tilgængelige i ED. Potentielle forsøgspersoner vil blive udvalgt til tilmelding af forskerholdsmedlemmer direkte fra traumebugten eller fra sporingspanelet, når de er identificeret som havende en kvalificerende fraktur. De vil blive screenet for eksklusions- og inklusionskriterier af forskningsassistenterne. Målet vil være at indskrive patienter inden for 2 timer efter ankomst til skadestuen.

Inklusionskriterier:

• patienter 18 år eller ældre
• præsentation til akutmodtagelsen med isolerede brud på hoften eller proksimale lårben, midterste eller distale humerus, radius eller ulna
• polytraumepatienter med et af de tidligere anførte frakturer, som ikke opfylder eksklusionskriterier

Ekskluderingskriterier:

• Allergi over for upivacain/ropivicain eller andre amidbedøvelsesmidler
• bevis for kompartmentsyndrom ved undersøgelse af læge
• infektion over injektionsstedet
• tidligere dokumenteret opioidmisbrug eller afhængighed inden for det sidste år som dokumenteret i EMR eller selvrapporteret af patienten
• aktuel dokumenteret opioidordination i EMR
• patienten er intuberet eller ude af stand til at give samtykke

• polytraumapatienter med abdominal, thorax eller neurologisk skade, der kræver operativ indgriben på tidspunktet for præsentationen til ED

  3a. Samtykke: Hvis patienten kvalificerer sig til studieinkludering, vil en forskningsassistent indhente patientens skriftlige samtykke til: modtage en nerveblok placeret af en uddannet læge, der deltager i undersøgelsen, tillade adgang til deres journal med henblik på dataindsamling til undersøgelsen og indsamle patientkontaktoplysninger for opfølgende kommunikation relateret til undersøgelsen efter udskrivelse. Patienten vil blive informeret om, at hvis de udfylder alle opfølgningsoplysningerne som en del af denne undersøgelse, vil de modtage et økonomisk incitament til personlig deltagelse ved deres endelige opfølgning, 30 dage efter nerveblokken.

Efter at patienterne har givet samtykke, vil enten en supraclavikulær plexus brachialis blok eller fascia iliaca nerveblok (bestemt af skadestedet) blive udført af et ultralydsuddannet fakultetsmedlem, ultralydsstipendiat eller beboer, som har gennemgået specifik træning til at udføre de blokeringer, der er inkluderet i denne undersøgelse. Forskerholdet vil få en liste over læger, der er kvalificeret til at udføre de udvalgte blokke til denne undersøgelse.

B. Interventioner

Forud for administration af en nerveblokering til en indskrevet patient vil der blive udført en komplet neurovaskulær undersøgelse og dokumenteret på en papirformular, der opbevares i patientens skema til gennemgang ved ortopædkirurgi og/eller traumekirurgi, hvis det er nødvendigt, mens patienten er indlagt. Eventuelle tvivlsomme undersøgelsesresultater vil blive diskuteret i forbindelse med ortopædkirurgi og/eller traumekirurgi før blokadministrering.

1. b. Supraklavikulær blok Efterforskere vil følge teknikkerne skitseret af Gamo et al og NYSORA (New York School of Regional Anesthesia) til placering af supraclavikulære blokke [9,21]. Patienterne vil blive anbragt i rygliggende stilling på en båre, med deres arme ved siden af ​​og hovedet roteret til den modsatte side af skaden i en vinkel på 45° fra midterlinjen. Der vil være kontinuerlig hjerte- og pulsoximetrimonitorering under hele proceduren. Håndklæder kan placeres under skulderen på siden af ​​injektionen for at forbedre nakkeeksponeringen for blokering. Halsen vil blive præpareret med klorhexidin antiseptisk og steril teknik vil blive brugt under blokplacering. Blokke vil blive udført under ultralydsvejledning ved hjælp af en højfrekvent lineær probe på en Zonare-maskine med et sterilt probedæksel. Ultralydssonden placeres bag kravebenet i den supraclavikulære fossa og peger inferior-medialt. Den subclavia arterie vil blive identificeret i den korte akse ved sin afrundede form og pulsatilitet. Plexus brachialis på denne placering vil blive identificeret ved dens nærhed til arterien subclavia, da den typisk ligger overfladisk og posterior-lateralt til dette kar. Når plexus er identificeret, vil et klip af plexus blive gemt og uploadet til QPath til dokumentation. En lokal hudhvælving af 0,5 % bupivacain vil blive lavet med en 27-gage nål 2 cm lateralt for US-sonden på indgangsstedet for nerveblokken. En 'i-plan'-teknik vil blive brugt til at visualisere nålen til blokplacering. En 20- eller 22-gauge ikke-skærende nål indføres fra lateral til medial og placeres på linje med og parallelt med sonden. Nålen vil blive indsat dybt mellem arteria subclavia og det første ribben, lavere end plexus brachialis; efterfølgende vil 2 ml til 3 ml 0,5 % bupivacain blive injiceret meget forsigtigt for at undgå utilsigtet intravaskulær injektion. Nålen vil blive omdirigeret fra dybe til mellemliggende og overfladiske niveauer for at tillade maksimal spredning af lokalbedøvelse omkring nervebundtet. Ved afslutningen af ​​proceduren vil der blive injiceret i alt 20 ml til 25 ml 0,5 % bupivacain lokalbedøvelse. Et andet klip vil blive gemt på Zonare og uploadet til QPath efter at have afsluttet blokeringen for at demonstrere området for indført bedøvelse. Efter blokansøgning vil patienten modtage pleje for deres skade, som bestemt af deres EM-læge, mens han er på ED og/eller deres indlæggelseslæge, hvis de bliver indlagt på hospitalet.
2. b. Fascia Iliaca blok Efterforskere vil følge teknikkerne skitseret af Beaudoin et al og NYSORA til placering af Fascia Iliaca blokke [13, 22]. Der vil være kontinuerlig hjerte- og pulsoximetrimonitorering under hele proceduren. Patienten vil blive liggende på en båre i let trendelenberg. Blokke vil blive udført under ultralydsvejledning ved hjælp af en højfrekvent lineær probe på en Zonare-maskine med et sterilt probedæksel. Lyskeregionen på den tilsvarende side af skaden vil blive præpareret med klorhexidin-antiseptisk og steril teknik vil blive brugt under blokplacering. US-sonden placeres 1 cm distalt fra lyskeligamentet på siden af ​​den skadede underekstremitet for at identificere lårbenskarrene og nerven i tværsnit. Nerven vil blive identificeret som en isoleret hyperekkoisk struktur ca. 1 cm lateralt for den pulserende femorale arterie. Et klip af den identificerede nerve vil blive gemt og uploadet til QPath til dokumentation. En lokal hudhvælving af 0,5 % bupivacain vil blive lavet med en 27-gage nål 2 cm lateralt for US-sonden på indgangsstedet for nerveblokken. På hudhvalstedet vil en 20- eller 22-gauge ikke-skærende spinalnål blive indført i en 45° vinkel i planet til den amerikanske sonde, og 20-25 ml 0,5 % bupivacain injiceres langs nerveskeden. Nålen vil blive direkte visualiseret under hele proceduren for at sikre, at der ikke er nogen vaskulær punktur, og at spredning af 0,5 % bupivacain administreres i det korrekte fascieplan. Et andet klip vil blive gemt på Zonare og uploadet til QPath efter at have afsluttet blokeringen for at demonstrere området for indført bedøvelse. Efter blokansøgning vil patienten modtage pleje for deres skade, som bestemt af deres EM-læge, mens han er på ED og/eller deres indlæggelseslæge, hvis de bliver indlagt på hospitalet.
3. b. Procedurerisici De mulige risici forbundet med anbringelse af nerveblokader, mens de er lave i forekomst, omfatter mulig risiko for skader på vaskulære eller nervestrukturer eller utilsigtet intravaskulær aflejring af bedøvelsesmiddel [8,9,13,21,22]. Yderligere risiko med den supraclavikulære blok inkluderer en lille chance for pneumothorax. Ved at placere disse nerveblokke med ultralydsvejledning reduceres risikoen for de førnævnte komplikationer markant, da nålespidsens placering konstant visualiseres på skærmen [8,21,22]. Dette inklusiv reduktion af risikoen for pneumothorax med den supraclavikulære blokering, da lungepleura og nålespids kontinuerligt kan visualiseres ved ultralyd og dermed hjælpe med at undgå utilsigtet punktering [8,9,21]. Derudover vil efterforskere bruge ikke-skærende spinalnåle til denne undersøgelse, da denne foranstaltning er blevet bemærket i tidligere nerveblokstudier for at reducere risikoen for utilsigtet venøs eller arteriel punktering og mindsker risikoen for skade på epineurium af nervebundter [9,13 ,21,22]. Der er altid risiko for allergi over for bupivacain, selvom dette er sjældent. Efterforskere vil forsøge at undgå allergiske reaktioner fra patienter, der gennemgår blokeringer, ved at screene for allergi over for amidbedøvelsesmidler (familien af ​​lægemidler, som Bupivacaine tilhører) på tidspunktet for indskrivningen.

C. Emneopfølgning

1. c. De første 24 timer Alle undersøgelsespatienter vil få vurderet en rapporteret smertescore ved hjælp af et valideret smertescoreværktøj (VAS) af forskerholdet én gang før de forlader akutmodtagelsen. En forskningsassistent vil opnå en patientrapporteret smertescore 24 timer efter blokering. Mens patienten er indlagt, vil deres anvendte opioide smertestillende medicin blive sporet i EMR, og deres daglige MME-forbrug vil blive beregnet og registreret. Efterforskerne vil evaluere patientens opioidbrug ved at beregne morfinmilligramækvivalenter ved hjælp af CMS-retningslinjer for konvertering.
2. c. Opfølgning ved 1 uge 7 dage efter blokplacering vil patienter blive kontaktet telefonisk af forskerholdet eller personligt, hvis de stadig er indlagt. Assistenter vil bede patienter om at rapportere en smertescore for deres skade, eventuelle nye skader, der har krævet opioid smertestillende medicin siden udskrivelsen, og nuværende opioidbrug via ordineret narkotika eller ulovligt stofbrug. Patienten vil blive bedt om at rapportere en pilleantal af deres nuværende opioid-recept (hvis nogen). Apotekets indberettede recepter vil blive trukket for hver patient 7 dage efter den første blokeringsplacering ved at bruge fanen "Ekstern Rx-historik" under strømordrer i EMR. Efterforskerne vil evaluere patientens opioidbrug ved at beregne morfinmilligramækvivalenter ved hjælp af CMS-retningslinjer for konvertering. På det tidspunkt vil forsøgspersoner, der har modtaget en nerve, også blive stillet spørgsmål vedrørende deres tilfredshed med deres smertekontrol og pleje efter at have modtaget nerveblokkene. Forsøgspersoner, der ikke fik en nerveblokade, vil blive stillet de samme spørgsmål om tilfredshed med smertekontrol og vil blive spurgt om tilfredshed med deres pleje. Alle forsøgspersoner vil blive spurgt, om de har planlagt nogen lægebesøg eller præsenteret for en akut- eller akutafdeling med det ene formål at opnå pleje til smertekontrol for deres skade.
3. c. Endelig opfølgning ved 30 dage 30 dage efter blokplacering vil patienter blive kontaktet telefonisk for en afsluttende undersøgelse af forskerholdet. Hvis forsøgspersoner stadig er indlagt, vil de blive vurderet af en forskningsassistent på hospitalet. Assistenter vil bede patienter om at rapportere en smertescore for deres skade, eventuelle nye skader, der har krævet opioid smertestillende medicin siden udskrivelsen, og nuværende opioidbrug via ordineret narkotika eller ulovligt stofbrug. Patienten vil blive bedt om at rapportere en pilleantal af deres nuværende opioid-recept (hvis nogen). Apotekets rapporterede recepter vil blive trukket for hver patient 30 dage efter den første blokering ved at bruge fanen "Ekstern Rx-historik" under strømordrer i EMR. Efterforskere vil evaluere patientens opioidbrug ved at beregne morfinmilligramækvivalenter ved hjælp af CMS-retningslinjer for konvertering. På det tidspunkt vil forsøgspersoner, der har modtaget en nerve, også blive stillet spørgsmål vedrørende deres tilfredshed med deres smertekontrol og pleje efter at have modtaget nerveblokkene. Forsøgspersoner, der ikke fik en nerveblokade, vil blive stillet de samme spørgsmål om tilfredshed med smertekontrol og vil blive spurgt om tilfredshed med deres pleje. Alle forsøgspersoner vil blive spurgt, om de har planlagt nogen lægebesøg eller præsenteret for en akut- eller akutafdeling med det ene formål at opnå pleje til smertekontrol for deres skade. På tidspunktet for denne sidste opfølgning vil deltagende patienter modtage et incitamentsgavekort til deltagelse. Transport til dette sidste opfølgende besøg vil blive arrangeret og betalt af forskningsafdelingen.

D. Dataindsamling og -fortolkning

Data om hvert emne vil blive indsamlet af forskningsassistenter og opbevaret i en sikker, afidentificeret REDCap-database/regneark. Datapunkter, der indsamles, vil omfatte: alder, køn, frakturtype, historie med opioidmisbrug eller opioidordination, historie ved intravenøs stofbrug, type af administreret nerveblok og placering af blokering. Ved opfølgningspunkter vil der blive indsamlet data om patientrapporterede smertescore ved hjælp af VAS-scoringssystemet. Selvrapporteret opioidbrug, pilleantal og rapporterede sundhedsbesøg for smerter fra indledende skade vil blive registreret og opbevaret. Data vil blive indsamlet ved opfølgninger på patienttilfredshed ved hjælp af undersøgelser, der har Likert-skalerede spørgsmål. Data vil blive indsamlet direkte fra EMR på tidligere skitserede punkter, der dokumenterer hvert enkelt individs opioidordinationer og opioidbrug.

En statistiker fra Wayne State Research Department vil blive brugt til datafortolkning efter indsamling af data fra forsøgspersoner.

E. Studietidslinje

Denne pilotundersøgelse vil blive gennemført over en periode på 12 måneder. De første 6 uger vil blive brugt til at give studietræning til de deltagende forskningsassistenter. Denne tid vil også blive brugt på at give bloktræning, færdighedsvurderinger og undervisning til deltagende læger. De følgende 8 måneder vil blive brugt på at tilmelde emner og indsamle data. De resterende 2 måneder og 2 uger vil blive brugt til datafortolkning og oprettelse af et manuskript til indsendelse med detaljerede resultater fra denne undersøgelse.