Har tidig administrering av ultraljudsstyrd regional anestesi för långa benfrakturer effekt Långvarig patientopioidanvändning

Utredarna kommer att utföra en liten prospektiv icke-randomiserad interventionell pilotstudie för att bedöma genomförbarheten av en framtida fullskalig RCT för att testa hypoteserna. Interventionsstudiepersoner kommer att jämföras med kontroller som registrerats samtidigt under studieperioden som uppfyller inklusionskriterierna och inte har dokumentation för något av uteslutningskriterierna. Utredarna kommer att registrera försökspersoner 2 kontroller till 1 intervention för att säkerställa förmågan att välja kontroller som är så lik interventionspopulationen som möjligt. Studien drivs för ett alfa på 0,9 och en effektstorlek (standardiserad skillnad) på 0,2. Det totala antalet försökspersoner som behövs för att registrera sig är 36 med 18 försökspersoner i varje del av studien. Men i ett försök att få kontroller så nära matchade med vår interventionsgrupp som möjligt kommer 36 kontroller att registreras.

A. Ämnesval

Interventionspersoner kommer att registreras som ett bekvämlighetsprov när läkare som deltar i studien är tillgängliga på akutmottagningen. Kontroller kommer att registreras när inga läkare som deltar i studien finns tillgängliga på akutmottagningen. Potentiella försökspersoner kommer att väljas ut för registrering av forskargruppsmedlemmar direkt från traumabukten eller från spårningspanelen när de identifieras ha en kvalificerande fraktur. De kommer att screenas för uteslutnings- och inklusionskriterier av forskningsassistenterna. Målet kommer att vara att registrera patienter inom 2 timmar efter ankomst till akuten.

Inklusionskriterier:

• patienter 18 år eller äldre
• presentation till akutmottagningen med isolerade frakturer i höften eller proximala lårbenet, mitten eller distala humerus, radius eller ulna
• polytraumapatienter med en av de tidigare listade frakturerna som inte uppfyller uteslutningskriterierna

Exklusions kriterier:

• Allergi mot upivakain/ropivicain eller andra amidbedövningsmedel
• bevis på kompartmentsyndrom vid undersökning av läkare
• infektion över injektionsstället
• tidigare dokumenterat opioidmissbruk eller -beroende under det senaste året som dokumenterats i EMR eller självrapporterat av patienten
• aktuellt dokumenterat opioidförskrivning i EMR
• patienten är intuberad eller oförmögen att ge samtycke

• polytraumapatienter med buk-, bröst- eller neurologisk skada som kräver operativ intervention vid tidpunkten för presentationen till akuten

  3a. Samtycke: Om patienten kvalificerar sig för inkludering i studien kommer en forskningsassistent att få patientens skriftliga samtycke till att: ta emot ett nervblock placerat av en utbildad läkare som deltar i studien, tillåta åtkomst till sin journal i syfte att samla in data för studien och samla in patientkontaktinformation för uppföljningskommunikation relaterad till studien efter utskrivning. Patienten kommer att informeras om att om de fyller i all uppföljningsinformation som en del av denna studie kommer de att få ett ekonomiskt incitament för att delta personligen vid sin slutliga uppföljning, 30 dagar efter nervblockeringen.

Efter att patienter har gett sitt samtycke kommer antingen ett supraklavikulärt plexus brachialisblock eller fascia iliaca nervblock (bestäms av skadans plats) att utföras av en ultraljudsutbildad fakultetsmedlem, ultraljudsstipendiat eller invånare som har genomgått specifik utbildning för att utföra blocken som ingår i denna studie. Forskargruppen kommer att få en lista över läkare som är kvalificerade att utföra de valda blocken för denna studie.

B. Interventioner

Innan en nervblockad administreras till en inskriven patient kommer en fullständig neurovaskulär undersökning att utföras och dokumenteras på en pappersblankett som kommer att förvaras i patientens diagram för granskning genom ortopedisk kirurgi och/eller traumakirurgi om det behövs medan patienten är inlagd. Eventuella tvivelaktiga undersökningsresultat kommer att diskuteras i samband med ortopedisk kirurgi och/eller traumakirurgi innan blockadministrering.

1. b. Supraclavicular block Utredare kommer att följa de tekniker som beskrivs av Gamo et al och NYSORA (New York School of Regional Anesthesia) för placering av supraclavikulära block [9,21]. Patienterna kommer att placeras i ryggläge på en bår, med armarna vid sidorna och huvudet vridet åt sidan som är motsatt skadan, i en vinkel på 45° från mittlinjen. Det kommer att vara kontinuerlig hjärt- och pulsoximetriövervakning under hela proceduren. Handdukar kan placeras under axeln på sidan av injektionen för att förbättra nackens exponering för blockplacering. Halsen kommer att förberedas med klorhexidin antiseptisk och steril teknik kommer att användas vid blockplacering. Blocken kommer att utföras under ultraljudsvägledning med hjälp av en högfrekvent linjär sond på en Zonare-maskin med ett sterilt sondskydd. Ultraljudssonden kommer att placeras bakom nyckelbenet i supraklavikulära fossa och peka nedåt medialt. Den subklavian artären kommer att identifieras i den korta axeln genom sin rundade form och pulsatilitet. Plexus brachialis på denna plats kommer att identifieras av dess närhet till artären subclavia eftersom den vanligtvis ligger ytligt och posterior-lateralt till detta kärl. När plexuset har identifierats kommer ett klipp av plexuset att sparas och laddas upp till QPath för dokumentation. En lokal hudfräs av 0,5 % bupivakain kommer att göras med en 27-gage nål 2 cm lateralt om US-sonden vid ingångsstället för nervblocket. En "i-plan"-teknik kommer att användas för att visualisera nålen för blockplacering. En 20- eller 22-gauge icke-skärande nål kommer att införas från lateralt till medialt och placeras i linje med och parallellt med sonden. Nålen kommer att införas djupt mellan artären subclavia och det första revbenet, sämre än plexus brachialis; därefter kommer 2 ml till 3 ml 0,5 % bupivacain att injiceras mycket noggrant för att undvika oavsiktlig intravaskulär injektion. Nålen kommer att omdirigeras från djupa till mellanliggande och ytliga nivåer för att tillåta maximal spridning av lokalbedövningsmedel runt nervknippet. Vid slutet av proceduren kommer totalt 20 ml till 25 ml 0,5 % bupivakain lokalbedövning att injiceras. Ett andra klipp kommer att sparas på Zonare och laddas upp till QPath efter att blockeringen har slutförts för att visa området för anestetikum som införts. Efter blockeringsansökan kommer patienten att få vård för sin skada som fastställts av sin EM-läkare medan han är på akuten och/eller sin mottagande läkare om han blir inlagd på sjukhuset.
2. b. Fascia Iliaca-block Utredare kommer att följa de tekniker som beskrivs av Beaudoin et al och NYSORA för placering av Fascia Iliaca-block [13, 22]. Det kommer att vara kontinuerlig hjärt- och pulsoximetriövervakning under hela proceduren. Patienten kommer att ligga på en bår i lätt trendelenberg. Blocken kommer att utföras under ultraljudsvägledning med hjälp av en högfrekvent linjär sond på en Zonare-maskin med ett sterilt sondskydd. Ljumskregionen på motsvarande sida av skadan kommer att förberedas med klorhexidin-antiseptisk och steril teknik kommer att användas under blockplacering. US-sonden kommer att placeras 1 cm distalt från inguinalligamentet på sidan av den skadade nedre extremiteten för att identifiera lårbenskärlen och nerven i tvärsnitt. Nerven kommer att identifieras som en isolerad hyperechoisk struktur ungefär 1 cm lateralt om den pulserande femorala artären. Ett klipp av den identifierade nerven kommer att sparas och laddas upp till QPath för dokumentation. En lokal hudfräs av 0,5 % bupivakain kommer att göras med en 27-gage nål 2 cm lateralt om US-sonden vid ingångsstället för nervblocket. På platsen för hudhöljet kommer en 20 eller 22-gauge icke-skärande spinalnål att införas i en 45° vinkel i planet mot den amerikanska sonden och 20-25 ml 0,5 % bupivakain injiceras längs nervskidan. Nålen kommer att visualiseras direkt under hela proceduren för att säkerställa att det inte finns någon vaskulär punktering och att spridning av 0,5 % bupivacain administreras i rätt fasciaplan. Ett andra klipp kommer att sparas på Zonare och laddas upp till QPath efter att blockeringen har slutförts för att visa området för anestetikum som införts. Efter blockeringsansökan kommer patienten att få vård för sin skada som fastställts av sin EM-läkare medan han är på akuten och/eller sin mottagande läkare om han blir inlagd på sjukhuset.
3. b. Procedurrisker De möjliga riskerna förknippade med placering av nervblockader, även om de är låga i förekomsten, inkluderar möjlig risk för skada på kärl- eller nervstrukturer eller oavsiktlig intravaskulär avsättning av anestesimedel [8,9,13,21,22]. Ytterligare risk med supraklavikulär blockering inkluderar en liten risk för pneumothorax. Genom att placera dessa nervblock med ultraljudsvägledning minskar det avsevärt risken för ovannämnda komplikationer eftersom nålspetsens läge ständigt visualiseras på skärmen [8,21,22]. Detta inklusive att minska risken för pneumothorax med det supraklavikulära blocket eftersom lungsäcken och nålspetsen kontinuerligt kan visualiseras med ultraljud och därmed hjälpa till att undvika oavsiktlig punktering [8,9,21]. Dessutom kommer utredarna att använda icke-skärande ryggradsnålar för denna studie eftersom denna åtgärd har noterats i tidigare nervblocksstudier för att minska risken för oavsiktlig venös eller arteriell punktering och minskar risken för skada på epineurium hos nervknippen [9,13 ,21,22]. Det finns alltid risk för allergi mot bupivakain även om detta är sällsynt. Utredarna kommer att försöka undvika allergiska reaktioner från patienter som genomgår blockeringar genom att screena för allergi mot amidbedövningsmedel (familjen av läkemedel som Bupivacaine tillhör) vid tidpunkten för inskrivningen.

C. Ämnesuppföljning

1. c. Första 24 timmarna Alla studiepatienter kommer att få en rapporterad smärtpoäng utvärderad med ett validerat smärtpoängverktyg (VAS) av forskargruppen en gång innan de lämnar akutmottagningen. En forskningsassistent kommer att få en patientrapporterad smärtpoäng 24 timmar efter blockapplicering. Medan patienten är inlagd kommer deras använda opioidsmärtmediciner att spåras i EMR och deras dagliga MME-användning kommer att beräknas och registreras. Utredarna kommer att utvärdera patientens opioidanvändning genom att beräkna morfinmilligramekvivalenter med hjälp av CMS-riktlinjer för konvertering.
2. c. Uppföljning vid 1 vecka Vid 7 dagar efter blockplacering kommer patienter att kontaktas per telefon av forskargruppen eller personligen om de fortfarande är inlagda på sjukhus. Assistenter kommer att be patienterna att rapportera smärtpoäng för sin skada, eventuella nya skador som kräver smärtstillande opioidmedicin sedan utskrivningen och aktuell opioidanvändning via förskrivna narkotika eller olaglig droganvändning. Patienten kommer att bli ombedd att rapportera ett antal piller av sin nuvarande opioidrecept (om någon). Apoteksrapporterade recept kommer att tas ut för varje patient 7 dagar efter initial blockplacering med hjälp av fliken "External Rx History" under power orders i EMR. Utredarna kommer att utvärdera patientens opioidanvändning genom att beräkna morfinmilligramekvivalenter med hjälp av CMS-riktlinjer för konvertering. Då kommer försökspersoner som fått en nerv också att få frågor om hur nöjda de är med sin smärtkontroll och vård efter att de fått nervblockaderna. Försökspersoner som inte fått nervblockad kommer att få samma frågor om tillfredsställelse med smärtkontroll och kommer att få frågor om tillfredsställelse med sin vård. Alla försökspersoner kommer att tillfrågas om de har bokat någon läkarbesök eller presenterat sig för en akut vård eller akutmottagning i det enda syftet att få vård för smärtkontroll för sin skada.
3. c. Slutlig uppföljning 30 dagar 30 dagar efter blockplacering kommer patienter att kontaktas per telefon för en sista undersökning av forskargruppen. Om försökspersoner fortfarande är inlagda på sjukhus kommer de att bedömas av en forskningsassistent på sjukhuset. Assistenter kommer att be patienterna att rapportera smärtpoäng för sin skada, eventuella nya skador som kräver smärtstillande opioidmedicin sedan utskrivningen och aktuell opioidanvändning via förskrivna narkotika eller olaglig droganvändning. Patienten kommer att bli ombedd att rapportera ett antal piller av sin nuvarande opioidrecept (om någon). Apoteksrapporterade recept kommer att tas ut för varje patient 30 dagar efter initial blockplacering med hjälp av fliken "External Rx History" under power orders i EMR. Utredarna kommer att utvärdera patientens opioidanvändning genom att beräkna morfinmilligramekvivalenter med hjälp av CMS-riktlinjer för konvertering. Då kommer försökspersoner som fått en nerv också att få frågor om hur nöjda de är med sin smärtkontroll och vård efter att de fått nervblockaderna. Försökspersoner som inte fått nervblockad kommer att få samma frågor om tillfredsställelse med smärtkontroll och kommer att få frågor om tillfredsställelse med sin vård. Alla försökspersoner kommer att tillfrågas om de har bokat någon läkarbesök eller presenterat sig för en akut vård eller akutmottagning i det enda syftet att få vård för smärtkontroll för sin skada. Vid tidpunkten för denna slutliga uppföljning kommer deltagande patienter att få ett incitamentpresentkort för deltagande. Transport till detta sista uppföljningsbesök kommer att ordnas och bekostas av forskningsavdelningen.

D. Datainsamling och tolkning

Data om varje ämne kommer att samlas in av forskningsassistenter och lagras i en säker, avidentifierad REDCap-databas/kalkylblad. Datapunkter som samlas in kommer att inkludera: ålder, kön, frakturtyp, historia av opioidmissbruk eller recept på opioid, historia om intravenös droganvändning, typ av nervblockad som administrerats och placeringen av blockeringen. Vid uppföljningspunkterna kommer data att samlas in om patientrapporterade smärtpoäng med hjälp av VAS-poängsystemet. Självrapporterad opioidanvändning, antal piller och rapporterade vårdbesök för smärta från initial skada kommer att registreras och lagras. Data kommer att samlas in vid uppföljningar av patientnöjdhet med hjälp av undersökningar som har Likert-skalerade frågor. Data kommer att samlas in direkt från EMR vid tidigare angivna punkter som dokumenterar varje individs opioidrecept och opioidanvändning.

En statistiker från Wayne State Research Department kommer att användas för datatolkning efter insamling av data från försökspersoner.

E. Studietidslinje

Denna pilotstudie kommer att genomföras under en period av 12 månader. De första 6 veckorna kommer att användas för att ge studieträning till de deltagande forskarassistenterna. Denna tid kommer också att ägnas åt att ge blockträning, kompetensbedömningar och undervisning till deltagande läkare. De följande 8 månaderna kommer att ägnas åt att registrera ämnen och samla in data. De återstående 2 månaderna och 2 veckorna kommer att användas för datatolkning och skapande av ett manuskript för inlämning med detaljerade resultat från denna studie.