Rachianesthésie guidée par ultrasons en temps réel chez les patients âgés : Approche paramédiane transversale versus parasagittale oblique

Contexte : Depuis sa première introduction en 1898 par Bier, la rachianesthésie a été réalisée en utilisant l'approche guidée par repères anatomiques. Bien qu'elle soit utile, la technique de référence ne prend pas en compte les variations anatomiques, les anomalies de la colonne vertébrale ou les changements liés à l'âge dans la colonne lombaire, comme observés chez les patientes âgées, obèses ou enceintes, et peut ainsi conduire à une identification incorrecte d'un certain espace intermédiaire. L'échographie neuraxiale a été introduite comme technique permettant à l'opérateur de prévisualiser l'anatomie de la colonne vertébrale, d'identifier la ligne médiane, de déterminer l'espace intermédiaire et de guider le site et la trajectoire d'insertion de l'aiguille. Il s’est avéré qu’il s’agissait d’une technique réalisable et prometteuse qui peut aboutir à une acquisition réussie du liquide céphalo-rachidien là où d’autres méthodes ont échoué.

Bien que l'échographie pré-procédurale ait été utilisée dans de nombreuses études pour identifier les bons espaces périduraux ou sous-arachnoïdiens et avoir une idée de l'angle d'insertion de l'aiguille, elle reste une technique aveugle. Il a été constaté que la technique guidée par échographie en temps réel améliore les limites des techniques guidées par échographie pré-ponction grâce à une visualisation directe et en temps réel de la trajectoire de l'aiguille.

En anesthésie rachidienne, l’approche médiane est la technique la plus couramment utilisée pour l’insertion de l’aiguille. Cependant, cette approche est souvent techniquement difficile dans la population gériatrique en raison de repères de surface peu palpables, d'une scoliose lombaire, d'une cyphose thoracique marquée, de modifications dégénératives et de l'incapacité de fléchir la colonne lombaire en position assise. Bien que l’approche oblique parasagittale tende à fournir une meilleure fenêtre échographique dans le canal vertébral que l’approche médiane, il n’est toujours pas évident qu’elle conduira à une insertion plus facile de l’aiguille paramédiane. Dans la littérature, il n'existe pas d'études comparant directement les approches obliques paramédianes transversales et parasagittales dans la réalisation d'une anesthésie rachidienne guidée par échographie en temps réel.

Objectif spécifique : Le but de cette étude est de découvrir l'approche optimale pour réaliser une anesthésie rachidienne sous guidage échographique en temps réel chez la population âgée. Ainsi, nous comparerons l'approche paramédiane guidée par échographie en temps réel utilisant une vue oblique parasagittale avec une approche paramédiane guidée par échographie en temps réel utilisant la vue médiane transversale paramédiane. L'objectif est ainsi d'adopter une technique guidée par échographie en temps réel qui se traduira par un accès plus facile à l'espace sous-arachnoïdien chez les patients présentant une anatomie difficile et entraînera une meilleure satisfaction du patient et moins d'inconfort.

Méthodologie et analyse : Dans une étude observationnelle prospective randomisée, 84 patients devant subir une intervention chirurgicale pouvant subir une anesthésie rachidienne, âgés de plus de 65 ans, avec un statut physique de 1 à 3 de l'American Society of Anesthesiologists seront assignés à recevoir une anesthésie rachidienne dans l'un des deux groupes de traitement. : technique oblique parasagittale échoguidée en temps réel (groupe RTU-PO) ou technique transversale paramédiane échoguidée en temps réel (groupe RTU-T). L'échographie de la colonne lombaire et le blocage de la colonne vertébrale en temps réel seront réalisés par l'anesthésiste expérimenté. Les patients des deux groupes subiront une échographie de la colonne lombaire pour mesurer la profondeur de la dure-mère, pour spécifier et guider le site et la trajectoire d'insertion de l'aiguille. Le principal résultat est le taux de réussite de la ponction durale lors de la première tentative d'insertion d'aiguille sous guidage échographique en temps réel. Les données normalement distribuées seront résumées sous forme de moyenne ± écart-type et les données non normalement distribuées seront résumées sous forme de médiane [intervalle interquartile].

Signification : Nous pensons que la technique guidée par échographie en temps réel est une modalité supérieure de réalisation de la rachianesthésie. Cependant, nous aimerions évaluer quelle approche sera la meilleure pour l'acquisition de liquide céphalo-rachidien chez les patients âgés. Nous pensons que cette étude aurait un impact sur notre pratique actuelle en termes d'introduction d'une technique guidée par échographie en temps réel dans la pratique quotidienne et de déterminer la meilleure approche pour réaliser un bloc neuraxial réussi chez un patient suspecté d'avoir un dos difficile. Les avantages attendus pour les sujets seront démontrés par un taux de réussite plus élevé dès la première tentative, un nombre inférieur de tentatives de ponction, une durée réduite de la procédure vertébrale et une plus grande satisfaction des patients.