Znieczulenie rdzeniowe pod kontrolą ultrasonografii w czasie rzeczywistym u pacjentów w podeszłym wieku: podejście paramedianowe poprzeczne i skośne przystrzałkowe

Tło: Od czasu pierwszego wprowadzenia znieczulenia do rdzenia kręgowego w 1898 r. przez Biera, znieczulenie rdzeniowe jest wykonywane przy użyciu podejścia opartego na punktach anatomicznych. Mimo że ta przełomowa technika jest przydatna, nie uwzględnia różnic anatomicznych, nieprawidłowości kręgosłupa ani związanych z wiekiem zmian w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, obserwowanych u pacjentów starszych, otyłych lub w ciąży, co może prowadzić do nieprawidłowej identyfikacji określonej przestrzeni międzykręgowej. Wprowadzono ultrasonografię neuroosiową jako technikę umożliwiającą operatorowi podgląd anatomii kręgosłupa, identyfikację linii środkowej, określenie przestrzeni międzykręgowej oraz określenie miejsca i trajektorii wprowadzenia igły. Stwierdzono, że jest to wykonalna i obiecująca technika, która może skutkować skutecznym pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego tam, gdzie inne metody zawiodły.

Chociaż w wielu badaniach przedzabiegowych USG stosowano w celu identyfikacji prawej przestrzeni nadtwardówkowej lub podpajęczynówkowej i uzyskania informacji o kącie wprowadzenia igły, pozostaje to technika ślepa. Stwierdzono, że technika pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym zmniejsza ograniczenia technik pod kontrolą USG przed nakłuciem poprzez bezpośrednią wizualizację trajektorii igły w czasie rzeczywistym.

W znieczuleniu rdzeniowym najczęściej stosowaną techniką wprowadzania igły jest podejście pośrodkowe. Jednakże podejście to jest często trudne technicznie w populacji geriatrycznej ze względu na słabo wyczuwalne punkty orientacyjne na powierzchni, skoliozę lędźwiową, wyraźną kifozę piersiową, zmiany zwyrodnieniowe i niemożność zgięcia odcinka lędźwiowego kręgosłupa w pozycji siedzącej. Chociaż podejście przystrzałkowe i skośne zapewnia lepsze okno ultrasonograficzne do kanału kręgowego niż podejście pośrodkowe, nadal nie jest jasne, czy umożliwi łatwiejsze wprowadzenie igły przyśrodkowej. W literaturze nie ma badań bezpośrednio porównujących podejście paramedialne, poprzeczne i parastrzałkowe, skośne w wykonywaniu znieczulenia rdzeniowego pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym.

Cel szczegółowy: Celem tego badania jest znalezienie optymalnego podejścia do wykonywania znieczulenia podpajęczynówkowego pod kontrolą ultrasonografii w czasie rzeczywistym u osób starszych. W związku z tym porównamy podejście paramedialne pod kontrolą ultrasonografii w czasie rzeczywistym, wykorzystujące projekcję skośną parastrzałkową, z podejściem paramedialnym pod kontrolą ultrasonografii w czasie rzeczywistym, wykorzystującym projekcję środkową poprzeczną paramedian. Celem jest zatem przyjęcie techniki pod kontrolą ultrasonografii w czasie rzeczywistym, która umożliwi łatwiejszy dostęp do przestrzeni podpajęczynówkowej u pacjentów o trudnej anatomii i spowoduje większą satysfakcję pacjenta i mniejszy dyskomfort.

Metodologia i analiza: W prospektywnym, randomizowanym badaniu obserwacyjnym 84 pacjentów zakwalifikowanych do zabiegu operacyjnego kwalifikujących się do znieczulenia podpajęczynówkowego, w wieku powyżej 65 lat, ze stanem fizycznym od 1 do 3 Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów, zostanie przydzielonych do znieczulenia podpajęczynówkowego do jednej z dwóch grup leczenia : technika parasagitalno-skośna pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym (grupa RTU-PO) lub technika poprzeczna pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym (grupa RTU-T). USG kręgosłupa lędźwiowego i blokadę kręgosłupa w czasie rzeczywistym wykona doświadczony anestezjolog. Pacjenci w obu grupach zostaną poddani badaniu ultrasonograficznemu kręgosłupa lędźwiowego w celu zmierzenia głębokości opony twardej, określenia i wybrania miejsca wkłucia igły oraz trajektorii. Podstawowym wynikiem jest odsetek udanych nakłuć opony twardej przy pierwszej próbie wprowadzenia igły pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym. Dane o rozkładzie normalnym zostaną podsumowane jako średnia ± SD, a dane o rozkładzie normalnym zostaną podsumowane jako mediana [przedział międzykwartylowy].

Znaczenie: Uważamy, że technika czasu rzeczywistego pod kontrolą USG jest lepszą metodą wykonywania znieczulenia rdzeniowego. Chcielibyśmy jednak ocenić, które podejście będzie lepsze w pobieraniu płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjentów w podeszłym wieku. Uważamy, że to badanie miałoby wpływ na naszą obecną praktykę w zakresie wprowadzenia do codziennej praktyki techniki pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym i określenia najlepszego podejścia do skutecznego wykonania blokady neuroosiowej u pacjenta z podejrzeniem trudnych pleców. Oczekiwane korzyści dla pacjentów zostaną wykazane poprzez wyższy wskaźnik powodzenia od pierwszej próby, mniejszą liczbę prób nakłucia, skrócony czas zabiegu kręgosłupa i większe zadowolenie pacjenta.