Anastomose end-to-side versus side-to-side avec ligature de la veine distale pour la création d'une fistule artério-veineuse

Anastomose bout-à-côte versus côte-à-côte avec ligature de la veine distale pour la création d'une fistule artério-veineuse : une étude prospective randomisée contrôlée

Introduction : La fistule artério-veineuse (FAV) est la bouée de sauvetage des patients insuffisants rénaux chroniques sous hémodialyse. Les directives internationales recommandent la référence du patient pour un remplacement d'accès 6 mois avant l'hémodialyse prévue. Les sites privilégiés pour le remplacement de l'accès sont la FAV distale du bras, la FAV proximale du bras, la transposition de la veine basilique ou l'insertion du greffon, respectivement (1) Une évaluation préopératoire méticuleuse et la sélection des patients jouent un rôle important dans l'obtention d'une FAV fonctionnelle avec une perméabilité à long terme. L'entretien de la FAV nécessite toujours une approche multidisciplinaire, les chirurgiens, les néphrologues, les infirmières en dialyse et les patients eux-mêmes travaillant main dans la main. Toute rupture de ce cercle entraînera l'échec de la FAV, et par conséquent, l'échec de l'hémodialyse. La technique chirurgicale est d'une importance primordiale pour la perméabilité à long terme de la FAV. Il y a un débat en cours sur la meilleure technique pour faire l'anastomose entre l'artère et la veine ; bout à bout ou côte à côte. Cette question a été abordée par très peu d'études contrôlées randomisées (2,3,4).

Objectif de l'étude : Comparer les résultats des deux techniques chirurgicales de création d'anastomose artério-veineuse ; Veine terminale à artère latérale (ETS) versus Veine latérale à artère latérale (STS).

Patients et méthodes

• Lieu de l'étude : Le protocole de l'étude sera soumis à l'approbation du comité d'éthique de la recherche médicale de Mansoura, faculté de médecine, Université de Mansoura.
• Conception de l'étude : il s'agit d'essais contrôlés randomisés prospectifs qui seront menés dans le département de chirurgie vasculaire des hôpitaux universitaires de Mansoura
• Période d'étude: L'étude sera menée au cours de l'année 2017-2019.
• Population à l'étude : la population à l'étude sera constituée de patients référés au service de chirurgie vasculaire pour la création d'un accès d'hémodialyse. Il sera conseillé aux patients de subir une chirurgie élective pour la FAV une fois que leur débit de filtration glomérulaire rénal estimé (DFGe) est inférieur à 15 ml/min.
• Critères d'inclusion : Tous les patients insuffisants rénaux nécessitant la création d'une FAV de bras, y compris les configurations radio-céphalique distale, ulno-basilique, brachio-céphalique proximale ou brachio-basilique
• Critères d'exclusion : FAV de révision, FAV par greffe synthétique ou FAV du membre inférieur, Patients avec absence de pouls distal et ischémie chronique du membre supérieur et Canulation récente de la ponction de la veine dans les 2 semaines précédant son utilisation dans la création de la FAV.
• Critère d'évaluation primaire : perméabilité primaire de la fistule artério-veineuse et maturation fonctionnelle, fistule prête pour la canulation, longueur de la veine d'au moins 10 cm, diamètre supérieur à 6 mm, profondeur inférieure à 6 mm et capacité de l'accès à délivrer un débit de 350 à 400 ml/min et maintenir la dialyse pendant 4 heures.
• Critères d'évaluation secondaires : perméabilité secondaire, échec du taux de complications de la maturation, saignement, infection, syndrome d'acier et dilatation anévrismale au site de l'anastomose
• Nombre cible de recrutement : 50 patients dans chaque groupe.
• Évaluation préopératoire : Tous les patients subiront une évaluation clinique ainsi qu'une échographie-Doppler de routine pour le marquage de l'artère et d'une veine perméable convenant à la création d'AVF, avec un diamètre de veine minimum de 2,5 mm pour la fistule distale et de 3 mm pour les proximales.
• Méthode de randomisation : randomisation assistée par ordinateur.
• Technique chirurgicale : Les patients peuvent subir l'intervention sous anesthésie générale, locale ou bloc régional selon l'adéquation et la préférence des patients. Mobilisation de l'artère et de la veine appropriées, création d'une fistule à l'aide de prolène 6/0 pour anastomose en sutures continues, soit ETS, soit STS avec ligature de l'extrémité distale de la veine. La taille de l'artériotomie ira de 7 à 10 mm pour la FAV proximale et de 12 à 15 mm pour la FAV distale, selon la taille de l'artère.
• Partage de sites dans l'étude : Hôpital universitaire de Mansoura
• Suivi post-opératoire : Bilan en clinique à J6, semaine 6, mois 3 & 6, échographie-Doppler pour évaluation du débit à 6 semaines, 3 et 6 mois.

Analyse statistique : Les données ont été analysées à l'aide du progiciel statistique pour les sciences sociales. La différence significative entre le volume de débit dans les deux groupes (variable continue) sera vérifiée par un test à deux échantillons entre les deux groupes. Les données analysées à l'aide du test Cochrane et ANOVA. Les variables démographiques catégorielles ont été exprimées en proportion de la population et comparées à un test exact de Fisher bilatéral.