Évaluation d'une stratégie combinée de CPS + supplémentation en nutriments pour lutter contre le paludisme et la malnutrition (SMC-NUT)

Le paludisme est hyper-endémique au Burkina Faso et dans de nombreux pays d'Afrique subsaharienne. Selon le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP), environ 11 915 816 cas de paludisme et 4 144 décès liés au paludisme ont été signalés en 2017 au Burkina Faso. De nombreuses interventions de lutte contre le paludisme ont été mises en œuvre au Burkina Faso afin d'atteindre l'Objectif de développement durable (ODD) 3 à l'horizon 2030. La chimioprévention saisonnière du paludisme (CPS) se classe parmi les interventions les plus importantes et les plus fiables pour la lutte contre le paludisme dans les pays à forte saisonnalité de la transmission du paludisme. . Cette mesure préventive consiste à administrer mensuellement des médicaments antipaludéens (Amodiaquine-Sulfadoxine-Pyriméthamine) aux enfants âgés de 6 à 59 mois pendant le pic de transmission élevé. Au Burkina Faso, la CPS est mise en œuvre de juillet/août à octobre/novembre chaque année. La CPS est recommandée par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et est connue pour réduire la morbidité palustre de 30 à 80 %. Malgré la mise en œuvre de cette stratégie, le fardeau du paludisme et de la mortalité associée est encore très élevé dans cette population au Burkina Faso. Cela soulève des questions sur d'autres facteurs cachés qui peuvent affecter négativement l'efficacité de l'intervention CPS.

Dans le même temps, la malnutrition est une cause majeure de morbidité et de mortalité infantiles dans les pays à revenu faible et intermédiaire comme le Burkina Faso. La malnutrition peut affaiblir le système immunitaire, entraînant une augmentation de la gravité du paludisme dans la population. Le Programme national de nutrition (PNP), qui est l'agence créée pour résoudre les problèmes de malnutrition au Burkina Faso, vise actuellement à intensifier la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA). Le paludisme et la malnutrition sont très répandus en milieu rural. En outre, le pic saisonnier du paludisme coïncide avec une période de crise alimentaire dans le pays, ce qui suggère que la malnutrition peut influencer l'incidence du paludisme au cours de cette période. Les enfants de moins de cinq ans représentent à nouveau le groupe le plus vulnérable. Il est important de noter que le traitement des carences en micronutriments est connu pour réduire la morbidité et la mortalité liées au paludisme. Plumpy'Doz est spécifiquement formulé pour la prévention de la dénutrition chez l'enfant à partir de 6 mois et l'adulte. Il est recommandé depuis 2007 par l'OMS, le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF), le Programme alimentaire mondial (PAM) et le Comité permanent de la nutrition des Nations Unies dans la déclaration conjointe sur la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë sévère. Les preuves montrent également que la supplémentation en vitamine A-zinc réduit la morbidité due au paludisme. Une réduction de 20 à 30 % de l'incidence du paludisme grâce à la supplémentation en micronutriments tels que la vitamine A et le zinc a également été signalée.

Ces aspects sous-tendent l'idée du projet SMC-Nutrition. Cette stratégie combinée pourrait renforcer la réponse immunitaire et donc diminuer la gravité du paludisme dans cette population et en même temps réduire le fardeau de la malnutrition chez les enfants sous couverture CPS. Ce projet servira de stratégie intégrée pilote afin de mutualiser les ressources pour un meilleur impact. En s'appuyant sur les stratégies existantes, la mise en œuvre politique de cette intervention conjointe sera évolutive aux niveaux national et régional. Si le pilote produit des résultats prometteurs, une évaluation multicentrique à grande échelle de la stratégie sera réalisée dans plusieurs pays SMC (c.-à-d. Niger, Mali et Burkina Faso).

But et objectif(s) But 1 : Évaluer la faisabilité de combiner deux stratégies différentes menées par des programmes différents (paludisme et nutrition) qui touchent la même population cible (enfants de moins de cinq ans). La CPS est une intervention communautaire plus large au niveau national dirigée par le PNLP. Le Programme national de nutrition tente d'étendre la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA). Ce projet servira de pilote de stratégie intégrée afin de mutualiser les ressources pour un meilleur impact. En s'appuyant sur les stratégies existantes, la mise en œuvre politique de cette intervention conjointe sera évolutive aux niveaux national et régional.

Objectif 2 : Accroître l'impact de l'intervention CPS en termes de réduction de la morbidité et de la mortalité liées au paludisme et réduire le fardeau de la malnutrition et de l'anémie chez les enfants de moins de cinq ans grâce à une supplémentation en micronutriments et en vitamine A-Zinc.

Objectifs primaires 1 : évaluer dans un essai randomisé de supériorité si SMC+ Vitamine A+ Zinc ou SMC+ Vitamine A+ Plumpy'Doz est plus efficace et plus sûr pour réduire l'incidence du paludisme simple, l'incidence du paludisme grave et la mortalité associée par rapport au SMC+ Vitamine A seul Objectifs primaires 2 : étudier l'impact de la stratégie combinée sur la réduction du fardeau de la malnutrition par la réduction de l'incidence de l'anémie, le gain de circonférence du bras et la prise de poids.

Objectifs secondaires 1 : évaluer l'impact de chaque bras de traitement sur la population de parasites de la circulation en surveillant l'évolution temporelle des marqueurs moléculaires de résistance aux antipaludiques pfcrt, pfmdr1, dhfr et dhps.

Objectifs secondaires 2 : évaluer la couverture et la conformité à la CPS dans la zone d'étude.

Objectifs secondaires 3 : déterminer le risque global d'événements indésirables (EI).

Population étudiée La population cible est constituée des enfants de moins de cinq ans sous couverture CPS et vivant dans la zone HDSS

Analyse en sous-groupes Trois sous-groupes seront définis : (i) SMC + Vitamine A seule (ii) SMC+ Vitamine A+ Zinc et (iii) SMC+ Vitamine A + Plumpy'Doz

Taille d'échantillon proposée La taille globale de l'échantillon pour l'étude a été estimée à 882 (3 × 294) pour détecter une différence de 10 % dans le risque d'apparition du paludisme entre le groupe CPS seul et n'importe quel groupe supplémenté CPS+. En supposant en outre que 20 % des individus seront perdus de vue, une taille d'échantillon ajustée de 353 enfants par bras était nécessaire. La taille finale estimée de l'échantillon pour cette étude est donc de 1 059 enfants.

Conception de l'essai Il s'agit de la phase post-commercialisation. Tous les produits qui seront utilisés dans cette étude sont recommandés par l'OMS et sont déjà utilisés dans le cadre de la prise en charge de routine de la malnutrition aiguë au Burkina Faso. Les enfants éligibles seront affectés à l'un des trois bras de l'étude : (i) SMC + Vitamine A seule (ii) SMC+ Vitamine A + Zinc et (iii) SMC+ Vitamine A + Plumpy'Doz. L'administration d'Amodiaquine-Sulfadoxine Pyriméthamine (AQ-SP) ne sera pas effectuée par l'équipe de l'étude mais par le PNLP.

Méthode de randomisation Un système de randomisation informatisé sera utilisé pour affecter les enfants inclus. L'attribution sera effectuée au niveau central (pharmacie du CRUN) par appel téléphonique du pharmacien (pharmacien-travailleurs de terrain) suivant le numéro d'inclusion.

Protection contre les sources de biais Il s'agira d'une étude ouverte. Aucun aveuglement n'est prévu. Cependant, pour éviter toute contamination, un seul enfant par ménage sera inclus.

Durée de l'étude Le recrutement des participants sera mis en œuvre parallèlement à la mise en œuvre de la CPS par le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP). Les enfants randomisés seront suivis activement pendant 6 mois et passivement pendant six mois pour couvrir entièrement les périodes de transmission élevée et faible.

Produit(s) à tester Tous les produits qui seront utilisés dans cette étude sont recommandés par l'OMS et sont déjà utilisés dans le cadre de la prise en charge de routine de la malnutrition aiguë au Burkina Faso. Les produits à l'étude comprennent la Vitamine A-Zinc et le Plumpy'Doz. L'administration d'Amodiaquine-Sulfadoxine Pyriméthamine (AQSP) ne sera pas effectuée par l'équipe de l'étude. La CPS est mise en œuvre par le PNLP et tous les enfants de 6 à 59 mois devraient être couverts. La supplémentation en vitamine A sera effectuée par la Direction de la nutrition dans le cadre d'une campagne nationale de prévention de la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans.

Fourniture du produit Le produit sera fourni au ménage tous les quinze jours. Le stock sera commandé auprès d'un fabricant accrédité selon le programme de nutrition du Burkina Faso.

Sélection du site d'essai L'étude aura lieu à Nanoro, Burkina Faso.

Recrutement et rétention Avant le premier cycle de SMC, les enfants de moins de cinq ans vivant dans la zone HDSS seront identifiés à partir de l'ensemble de données du dernier cycle de mise à jour. Les participants potentiels à l'étude seront choisis au hasard à partir de cette liste d'enfants. Une visite à domicile sera effectuée pour confirmer la présence de l'enfant, informer et informer les parents des participants éligibles de l'étude et, si possible, obtenir un consentement éclairé. Les enfants absents ou dont les parents ne souhaitent pas participer ne seront pas pris en compte et seront remplacés par d'autres enfants éligibles de la liste. Les enfants seront inclus après confirmation de l'administration de la première dose de SMC Round 1 et après consentement écrit des parents ou tuteurs. Les enfants inclus seront répartis au hasard dans l'un des trois bras de l'étude : (i) SMC + Vitamine A seule (ii) SMC + Vitamine A + Zinc et (iii) SMC + Vitamine A + Plumpy'Doz. En cas de nombreux enfants éligibles au sein d'un ménage, un seul enfant sera inclus afin d'éviter la contamination entre les groupes de test et de contrôle. Les enfants randomisés seront suivis activement pendant six mois et passivement pendant six mois au cours des six prochains mois.

Sécurité des sujets de l'essai Tous les produits qui seront utilisés dans cette étude sont recommandés par l'OMS et sont déjà utilisés dans le cadre de la prise en charge de routine de la malnutrition aiguë au Burkina Faso.

Questions de recherche sur les services de santé, économie de la santé et/ou mesures de qualité de vie Le projet favorisera le développement économique et le bien-être au Burkina Faso : les résultats de ce projet contribueront indirectement au développement économique en réduisant le fardeau du paludisme et de la malnutrition, qui constituent des menaces pour le développement économique du pays.

Implication des patients et/ou de la communauté Le projet impliquera les principales parties prenantes (ménages et familles des enfants, agents de santé communautaires, professionnels de la santé, décideurs politiques et représentants de la communauté locale) à tous les niveaux du système de santé au Burkina Faso à travers des réunions régulières.

Comité de pilotage de l'essai Avant le début de l'étude, un comité de pilotage de l'essai sera mis en place. Ce comité comprendra cinq membres indépendants : un pédiatre, un nutritionniste, un membre de l'équipe de direction du district sanitaire de Nanoro, des représentants des programmes nationaux de lutte contre le paludisme et de nutrition. Le comité suivra les progrès de l'essai par des téléconférences régulières et des réunions physiques (deux fois au cours de l'intervention), des conseils sur la crédibilité scientifique et sur les problèmes spécifiques qui pourraient survenir au cours de l'étude. Toutes les décisions prises par ce comité seront prises à la majorité et seront documentées.

Conseil de gestion de la sécurité des données (DSMB) Il n'y aura pas de DSMB. Des informations régulières sur l'efficacité et la sécurité de l'intervention combinée seront mises à la disposition des autorités locales et nationales de réglementation pharmaceutique au sein du site Nanoro et au niveau national. Lorsque des enfants sous couverture SMC sont manqués, les autorités sanitaires locales seront immédiatement informées.

Surveillance de l'essai L'IRSS contractera un contrôleur indépendant et s'assurera que l'étude est correctement surveillée. Le moniteur vérifiera la meilleure conduite de l'étude par des appels téléphoniques avec l'investigateur principal et d'autres membres du personnel de l'étude. Deux visites de suivi sont prévues : une visite d'initiation avant l'inscription du premier participant et une visite de clôture après que le dernier patient a terminé le suivi.

Approbation éthique et réglementaire Le protocole d'étude aura l'approbation des Comités d'éthique pour la recherche en santé au Burkina Faso avant le début de l'étude.