Avaliação de uma Estratégia Combinada de SMC + Suplementação de Nutrientes para Combater a Malária e a Desnutrição (SMC-NUT)

A malária é hiperendêmica em Burkina Faso e em muitos países da África subsaariana. De acordo com o Programa Nacional de Controle da Malária (NMCP), aproximadamente 11.915.816 casos de malária e 4.144 mortes relacionadas à malária foram relatados em 2017 em Burkina Faso. Numerosas intervenções de controle da malária foram implementadas em Burkina Faso para atingir o Objetivo de Desenvolvimento Sustentável (ODS) 3 de 2030. A quimioprevenção sazonal da malária (SMC) está entre as maiores e confiáveis ​​intervenções para o controle da malária em países com sazonalidade acentuada da transmissão da malária . Essas medidas preventivas envolvem a administração de medicamentos antimaláricos (amodiaquina-sulfadoxina-pirimetamina) a crianças de 6 a 59 meses mensalmente durante o pico de alta transmissão. Em Burkina Faso, o SMC é implementado de julho/agosto a outubro/novembro de cada ano. O SMC é recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e é conhecido por reduzir a morbidade da malária em 30 a 80%. Apesar da implementação desta estratégia, o peso da malária e mortalidade associada ainda é muito alto nesta população em Burkina Faso. Isso levanta questões sobre outros fatores ocultos que podem afetar negativamente a eficácia da intervenção SMC.

Ao mesmo tempo, a desnutrição é uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil em países de baixa e média renda, como Burkina Faso. A desnutrição pode diminuir o sistema imunológico, levando ao aumento da gravidade da malária na população. O Programa Nacional de Nutrição (NPP), que é a agência criada para lidar com os problemas de desnutrição em Burkina Faso, visa atualmente aumentar a Gestão Comunitária da Desnutrição Aguda (CMAM). Tanto a malária quanto a desnutrição são altamente prevalentes em ambientes rurais. Além disso, o pico sazonal da malária coincide com o período de crise alimentar no país, sugerindo que a desnutrição pode influenciar a incidência da malária durante esse período. Crianças menores de cinco anos representam novamente o grupo mais vulnerável. É importante ressaltar que o tratamento de deficiências de micronutrientes é conhecido por reduzir a morbidade e mortalidade da malária. Plumpy'Doz é especificamente formulado para a prevenção da desnutrição em crianças a partir dos 6 meses de idade e adultos. É recomendado desde 2007 pela OMS, Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), Programa Alimentar Mundial (PMA) e pelo Comitê Permanente de Nutrição da ONU na declaração conjunta sobre o manejo comunitário da desnutrição aguda grave. As evidências também mostram que a suplementação de vitamina A-Zinco reduz a morbidade da malária. Também foi relatada uma redução de 20 a 30% na incidência de malária por meio da suplementação de micronutrientes, como vitamina A-zinco.

Esses aspectos fundamentam a ideia do projeto SMC-Nutrition. Essa estratégia combinada poderia aumentar a resposta imune e, portanto, diminuir a gravidade da malária nessa população e, ao mesmo tempo, reduzir o peso da desnutrição em crianças sob cobertura do SMC. Este projeto servirá como uma estratégia piloto integrada, a fim de mutualizar recursos para obter o melhor impacto. Baseando-se nas estratégias existentes, a implementação de políticas desta intervenção conjunta será escalonável nos níveis nacional e regional. Se o piloto produzir resultados promissores, uma avaliação multicêntrica em larga escala da estratégia será realizada em vários países SMC (ou seja, Níger, Mali e Burkina Faso).

Finalidade e objetivo(s) Meta 1: Avaliar a viabilidade de combinar duas estratégias diferentes lideradas por diferentes programas (malária e nutrição) que afetam a mesma população-alvo (crianças menores de cinco anos). O SMC é uma intervenção maior baseada na comunidade a nível nacional liderada pelo NMCP. O Programa Nacional de Nutrição está tentando ampliar a Gestão Comunitária da Desnutrição Aguda (CMAM). Este projeto servirá como um piloto de estratégia integrada para mutualizar recursos para melhor impacto. Baseando-se nas estratégias existentes, a implementação de políticas desta intervenção conjunta será escalonável nos níveis nacional e regional.

Objetivo 2: Aumentar o impacto da intervenção do SMC em termos de redução da morbidade e mortalidade por malária e redução da carga de desnutrição e anemia em crianças menores de cinco anos por meio da suplementação com micronutrientes e Vitamina A-Zinco.

Objetivos primários 1: avaliar em um estudo randomizado de superioridade se SMC + Vitamina A+ Zinco ou SMC+ Vitamina A+ Plumpy'Doz é mais eficaz e seguro na redução da incidência de malária não complicada, incidência de malária grave e mortalidade relacionada em comparação com SMC+ Vitamina A sozinha Objetivos primários 2: investigar o impacto da estratégia combinada na redução da carga de desnutrição por meio da redução da incidência de anemia, ganho de circunferência do braço e ganho de peso.

Objetivos secundários 1: avaliar o impacto de cada braço de tratamento na população de parasitas circulantes por meio do monitoramento da tendência temporal dos marcadores moleculares de resistência antimalárica pfcrt, pfmdr1, dhfr e dhps.

Objetivos secundários 2: avaliar a cobertura e cumprimento do SMC na área de estudo.

Objetivos secundários 3: determinar o risco geral de eventos adversos (EAs).

População do estudo A população-alvo são crianças menores de cinco anos com cobertura do SMC e residentes na área do HDSS

Análise de subgrupo Serão definidos três subgrupos: (i) SMC + Vitamina A isolada (ii) SMC+ Vitamina A+ Zinco e (iii) SMC+ Vitamina A +Plumpy'Doz

Tamanho da amostra proposta O tamanho geral da amostra para o estudo foi estimado em 882 (3 × 294) para detectar uma diferença de 10% no risco de ocorrência de malária entre o grupo SMC sozinho e qualquer grupo de suplemento SMC+. Além disso, assumindo que 20% dos indivíduos serão perdidos no acompanhamento, foi necessário um tamanho de amostra ajustado de 353 crianças por braço. O tamanho amostral final estimado para este estudo é, portanto, de 1.059 crianças.

Desenho do ensaio Esta é a fase pós-comercialização. Todos os produtos que serão usados ​​neste estudo são recomendados pela OMS e já são usados ​​como parte do tratamento de rotina da desnutrição aguda em Burkina Faso. As crianças elegíveis serão designadas para um dos três braços do estudo: (i) SMC + Vitamina A sozinha (ii) SMC+ Vitamina A + Zinco e (iii) SMC+ Vitamina A + Plumpy'Doz. A administração de Amodiaquina-Sulfadoxina Pirimetamina (AQ-SP) não será realizada pela equipe do estudo, mas pelo NMCP.

Método de randomização Um sistema de randomização baseado em computador será usado para atribuir as crianças incluídas. A atribuição será realizada a nível central (farmácia do CRUN) pelo telefonema do farmacêutico (farmacêutico-trabalhadores de campo) seguindo o número de inclusão.

Proteção contra fontes de viés Este será um estudo aberto. Nenhuma cegueira está planejada. No entanto, para evitar a contaminação, será incluída apenas uma criança por domicílio.

Duração do estudo A inscrição dos participantes será implementada em paralelo com a implementação do SMC pelo Programa Nacional de Controle da Malária (NMCP). As crianças randomizadas serão acompanhadas ativamente por 6 meses e passivamente por seis meses para cobrir totalmente os períodos de alta e baixa transmissão.

Produto(s) a ser(em) testado(s) Todos os produtos que serão usados ​​neste estudo são recomendados pela OMS e já são usados ​​como parte do tratamento de rotina da desnutrição aguda em Burkina Faso. Os produtos do estudo incluem Vitamina A-Zinc e Plumpy'Doz. A administração de Amodiaquina-Sulfadoxina Pirimetamina (AQSP) não será realizada pela equipe do estudo. O SMC é implementado pelo NMCP e espera-se que todas as crianças de 6 a 59 meses sejam cobertas. A suplementação de vitamina A será realizada pela Direção de Nutrição como uma campanha de âmbito nacional para a prevenção da desnutrição em crianças menores de cinco anos.

Fornecimento do produto O produto será fornecido ao domicílio quinzenalmente. O estoque será encomendado a um fabricante credenciado de acordo com o programa de nutrição de Burkina Faso.

Seleção do local de teste O estudo será realizado em Nanoro, Burkina Faso.

Recrutamento e retenção Antes da primeira rodada do SMC, as crianças menores de cinco anos que vivem na área do HDSS serão identificadas a partir do conjunto de dados da última rodada de atualização. Os potenciais participantes do estudo serão sorteados aleatoriamente desta lista de crianças. A visita domiciliar será realizada para confirmar a presença da criança, notificar e informar os pais dos participantes elegíveis sobre o estudo e, sempre que possível, obter o consentimento informado. Crianças ausentes ou cujos pais não desejam participar, não serão consideradas e serão substituídas por outras crianças elegíveis da lista. As crianças serão incluídas após a confirmação da administração da primeira dose do SMC Round 1 e após o consentimento por escrito dos pais ou responsáveis. As crianças incluídas serão alocadas aleatoriamente em um dos três braços do estudo: (i) SMC + Vitamina A sozinha (ii) SMC+ Vitamina A+ Zinco e (iii) SMC+ Vitamina A + Plumpy'Doz. No caso de muitas crianças elegíveis dentro de uma família, apenas uma criança será incluída para evitar a contaminação entre os grupos de teste e controle. As crianças randomizadas serão acompanhadas ativamente por seis meses e passivamente por seis nos próximos seis meses.

Segurança dos participantes do estudo Todos os produtos que serão usados ​​neste estudo são recomendados pela OMS e já são usados ​​como parte do tratamento de rotina da desnutrição aguda em Burkina Faso.

Questões de pesquisa em serviços de saúde, economia da saúde e/ou medidas de qualidade de vida O projeto promoverá o desenvolvimento econômico e o bem-estar em Burkina Faso: os resultados deste projeto contribuirão indiretamente para o desenvolvimento econômico, reduzindo o fardo da malária e da desnutrição, que constituem ameaças ao desenvolvimento econômico do país.

Envolvimento do paciente e/ou da comunidade O projeto envolverá as principais partes interessadas (famílias e famílias das crianças, agentes comunitários de saúde, profissionais de saúde, formuladores de políticas e representantes da comunidade local) em todos os níveis do sistema de saúde em Burkina Faso por meio de reuniões regulares.

Comitê de direção do estudo Antes do início do estudo, um comitê de direção do estudo será definido. Este comité será composto por cinco membros independentes: um pediatra, um nutricionista, um membro da equipa executiva do distrito de saúde de Nanoro, representantes dos programas nacionais de malária e nutrição. O comitê monitorará o andamento do estudo por meio de teleconferências regulares e reuniões presenciais (duas vezes durante o curso da intervenção), aconselhamento sobre a credibilidade científica e sobre questões específicas que possam surgir durante o curso do estudo. Todas as decisões tomadas por este comitê serão tomadas por maioria de votos e serão documentadas.

Data Safety Management Board (DSMB) Não haverá DSMB. O feedback regular sobre a eficácia e a segurança da intervenção combinada será disponibilizado às autoridades reguladoras de medicamentos locais e nacionais no site da Nanoro e no nível do país. Quando crianças sob cobertura do SMC são perdidas, as autoridades de saúde locais serão informadas imediatamente.

Monitoramento do estudo O IRSS contratará um monitor independente e garantirá que o estudo seja monitorado adequadamente. O monitor verificará a melhor condução do estudo por meio de telefonemas com o investigador principal e outros funcionários do estudo. Duas visitas de monitoramento estão planejadas: uma visita inicial antes da inscrição do primeiro participante e uma visita final após o último paciente ter concluído o acompanhamento.

Aprovação ética e regulamentar O protocolo do estudo terá a aprovação dos Comitês de Ética para Pesquisa em Saúde em Burkina Faso antes do início do estudo.