Valutazione di una strategia combinata di integrazione di SMC + nutrienti per affrontare la malaria e la malnutrizione (SMC-NUT)

La malaria è iperendemica in Burkina Faso e in molti paesi dell'Africa subsahariana. Secondo il Programma nazionale di controllo della malaria (NMCP), nel 2017 in Burkina Faso sono stati segnalati circa 11 915 816 casi di malaria e 4 144 decessi correlati alla malaria. Numerosi interventi di controllo della malaria sono stati attuati in Burkina Faso al fine di raggiungere l'obiettivo di sviluppo sostenibile (SDG) 3 del 2030. La chemioprevenzione stagionale della malaria (SMC) si colloca tra gli interventi più ampi e affidabili per il controllo della malaria nei paesi con una marcata stagionalità della trasmissione della malaria . Questa misura preventiva prevede la somministrazione di farmaci antimalarici (amodiachina-sulfadossina-pirimetamina) a bambini di età compresa tra 6 e 59 mesi su base mensile durante l'alto picco di trasmissione. In Burkina Faso, SMC viene implementato ogni anno da luglio/agosto a ottobre/novembre. La SMC è raccomandata dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ed è nota per ridurre la morbilità della malaria dal 30 all'80%. Nonostante l'attuazione di questa strategia, il peso della malaria e della mortalità associata è ancora molto elevato in questa popolazione del Burkina Faso. Ciò solleva interrogativi su altri fattori nascosti che possono influire negativamente sull'efficacia dell'intervento SMC.

Allo stesso tempo, la malnutrizione è una delle principali cause di morbilità e mortalità infantile nei paesi a basso e medio reddito come il Burkina Faso. La malnutrizione può abbassare il sistema immunitario portando ad un aumento della gravità della malaria nella popolazione. Il National Nutrition Program (NPP), che è l'agenzia istituita per affrontare i problemi di malnutrizione in Burkina Faso, mira attualmente a potenziare la gestione comunitaria della malnutrizione acuta (CMAM). Sia la malaria che la malnutrizione sono molto diffuse negli ambienti rurali. Inoltre, il picco stagionale della malaria coincide con il periodo di crisi alimentare nel paese, suggerendo che la malnutrizione può influenzare l'incidenza della malaria durante quel periodo. I bambini sotto i cinque anni rappresentano ancora una volta il gruppo più vulnerabile. È importante sottolineare che il trattamento delle carenze di micronutrienti è noto per ridurre la morbilità e la mortalità della malaria. Plumpy'Doz è specificamente formulato per la prevenzione della malnutrizione nei bambini dai 6 mesi di età e negli adulti. È stato raccomandato dal 2007 dall'OMS, dal Fondo delle Nazioni Unite per l'infanzia (UNICEF), dal Programma alimentare mondiale (WFP) e dal Comitato permanente delle Nazioni Unite per la nutrizione nella dichiarazione congiunta sulla gestione comunitaria della malnutrizione acuta grave. Le prove mostrano anche che l'integrazione di vitamina A-Zinco riduce la morbilità della malaria. È stata anche segnalata una riduzione del 20-30% dell'incidenza della malaria attraverso l'integrazione di micronutrienti come la vitamina A-Zinco.

Questi aspetti sono alla base dell'idea del progetto SMC-Nutrition. Questa strategia combinata potrebbe migliorare la risposta immunitaria e quindi diminuire la gravità della malaria in questa popolazione e allo stesso tempo ridurre il peso della malnutrizione nei bambini sotto copertura SMC. Questo progetto fungerà da strategia integrata pilota al fine di mettere in comune le risorse per ottenere il miglior impatto. Facendo affidamento sulle strategie esistenti, l'attuazione politica di questo intervento congiunto sarà scalabile a livello nazionale e regionale. Se il progetto pilota produce risultati promettenti, verrà eseguita una valutazione multicentrica su larga scala della strategia in diversi paesi SMC (ad es. Niger, Mali e Burkina Faso).

Scopo e obiettivo(i) Obiettivo 1: valutare la fattibilità della combinazione di due diverse strategie guidate da diversi programmi (malaria e nutrizione) che interessano la stessa popolazione target (bambini sotto i cinque anni). SMC è un più ampio intervento basato sulla comunità a livello nazionale guidato dal NMCP. Il National Nutrition Program sta cercando di aumentare la gestione comunitaria della malnutrizione acuta (CMAM). Questo progetto fungerà da pilota di strategia integrata al fine di mettere in comune le risorse per ottenere il miglior impatto. Facendo affidamento sulle strategie esistenti, l'attuazione politica di questo intervento congiunto sarà scalabile a livello nazionale e regionale.

Obiettivo 2: Aumentare l'impatto dell'intervento SMC in termini di riduzione della morbilità e mortalità della malaria e ridurre il peso della malnutrizione e dell'anemia nei bambini sotto i cinque anni attraverso l'integrazione con micronutrienti e vitamina A-Zinco.

Obiettivi primari 1: valutare in uno studio di superiorità randomizzato se SMC + Vitamina A+ Zinco o SMC+ Vitamina A+ Plumpy'Doz sia più efficace e sicuro nel ridurre l'incidenza di malaria non complicata, l'incidenza di malaria grave e la mortalità correlata rispetto alla sola SMC+ Vitamina A Obiettivi primari 2: indagare l'impatto della strategia combinata nel ridurre il peso della malnutrizione attraverso la riduzione dell'incidenza dell'anemia, l'aumento della circonferenza medio-superiore del braccio e l'aumento di peso.

Obiettivi secondari 1: valutare l'impatto di ciascun braccio di trattamento sulla popolazione di parassiti circolanti attraverso il monitoraggio dell'andamento temporale dei marcatori molecolari di resistenza antimalarica pfcrt, pfmdr1, dhfr e dhps.

Obiettivi secondari 2: valutare la copertura e la conformità alla SMC nell'area di studio.

Obiettivi secondari 3: determinare il rischio complessivo di eventi avversi (EA).

Popolazione studiata La popolazione target è costituita dai bambini sotto i cinque anni coperti da SMC e che vivono nell'area HDSS

Analisi dei sottogruppi Saranno definiti tre sottogruppi: (i) SMC + Vitamina A da sola (ii) SMC+ Vitamina A+ Zinco e (iii) SMC+ Vitamina A + Plumpy'Doz

Dimensione del campione proposta La dimensione complessiva del campione per lo studio è stata stimata in 882 (3 × 294) per rilevare una differenza del 10% nel rischio di insorgenza della malaria tra il solo gruppo SMC e qualsiasi gruppo SMC + integratore. Inoltre, supponendo che il 20% degli individui andrà perso al follow-up, era richiesta una dimensione del campione aggiustata di 353 bambini per braccio. La dimensione finale stimata del campione per questo studio è quindi di 1.059 bambini.

Disegno di prova Questa è la fase post-marketing. Tutti i prodotti che verranno utilizzati in questo studio sono raccomandati dall'OMS e sono già utilizzati come parte della gestione di routine della malnutrizione acuta in Burkina Faso. I bambini idonei saranno assegnati a uno dei tre bracci dello studio: (i) SMC + Vitamina A da sola (ii) SMC+ Vitamina A + Zinco e (iii) SMC+ Vitamina A + Plumpy'Doz. La somministrazione di Amodiaquine-Sulfadoxine Pyrimethamine (AQ-SP) non sarà eseguita dal gruppo di studio ma dall'NMCP.

Metodo di randomizzazione Verrà utilizzato un sistema di randomizzazione computerizzato per assegnare i bambini inclusi. L'attribuzione sarà effettuata a livello centrale (farmacie del CRUN) tramite la telefonata del farmacista (farmacisti-lavoratori sul campo) successiva al numero di iscrizione.

Protezione contro le fonti di bias Questo sarà uno studio in aperto. Non è previsto alcun accecamento. Tuttavia, per evitare la contaminazione, sarà incluso un solo bambino per nucleo familiare.

Durata dello studio L'iscrizione dei partecipanti sarà implementata in parallelo con l'implementazione di SMC dal Programma nazionale di controllo della malaria (NMCP). I bambini randomizzati saranno seguiti attivamente per 6 mesi e passivamente per sei mesi per coprire completamente i periodi di trasmissione alta e bassa.

Prodotto/i da testare Tutti i prodotti che verranno utilizzati in questo studio sono raccomandati dall'OMS e sono già utilizzati come parte della gestione di routine della malnutrizione acuta in Burkina Faso. I prodotti dello studio includono Vitamina A-Zinco e Plumpy'Doz. La somministrazione di Amodiaquine-Sulfadoxine Pyrimethamine (AQSP) non sarà eseguita dal team dello studio. SMC è implementato dall'NMCP e tutti i bambini di età compresa tra 6 e 59 mesi dovrebbero essere coperti. L'integrazione di vitamina A sarà effettuata dalla Direzione della Nutrizione come campagna nazionale per la prevenzione della malnutrizione nei bambini sotto i cinque anni di età.

Fornitura del prodotto Il prodotto verrà fornito al nucleo familiare con cadenza quindicinale. Lo stock sarà ordinato dal produttore accreditato secondo il programma nutrizionale del Burkina Faso.

Selezione del sito di prova Lo studio si svolgerà a Nanoro, Burkina Faso.

Reclutamento e conservazione Prima del primo round SMC, i bambini sotto i cinque anni che vivono nell'area HDSS saranno identificati dal set di dati dell'ultimo round di aggiornamento. I potenziali partecipanti allo studio saranno estratti a caso da questo elenco di bambini. Verrà eseguita una visita domiciliare per confermare la presenza del bambino, notificare e informare i genitori dei partecipanti idonei allo studio e, ove possibile, ottenere il consenso informato. I bambini assenti oi bambini i cui genitori non sono disposti a partecipare, non saranno presi in considerazione e saranno sostituiti da altri bambini idonei dalla lista. I bambini saranno inclusi dopo la conferma della somministrazione della prima dose di SMC Round 1 e dopo il consenso scritto fornito dai genitori o dai tutori. I bambini inclusi verranno assegnati in modo casuale a uno dei tre bracci dello studio: (i) SMC + vitamina A da sola (ii) SMC + vitamina A + zinco e (iii) SMC + vitamina A + Plumpy'Doz. In caso di molti bambini ammissibili all'interno di una famiglia, sarà incluso un solo bambino per evitare la contaminazione tra il gruppo di test e quello di controllo. I bambini randomizzati saranno seguiti attivamente per sei mesi e passivamente per sei nei successivi sei mesi.

Sicurezza dei soggetti sperimentali Tutti i prodotti che verranno utilizzati in questo studio sono raccomandati dall'OMS e sono già utilizzati come parte della gestione di routine della malnutrizione acuta in Burkina Faso.

Questioni di ricerca sui servizi sanitari, misure di economia sanitaria e/o di qualità della vita Il progetto promuoverà lo sviluppo economico e il benessere in Burkina Faso: i risultati di questo progetto contribuiranno indirettamente allo sviluppo economico riducendo il peso della malaria e della malnutrizione, che costituiscono minacce allo sviluppo economico del paese.

Coinvolgimento dei pazienti e/o della comunità Il progetto coinvolgerà le principali parti interessate (famiglie e famiglie di bambini, operatori sanitari della comunità, operatori sanitari, responsabili politici e rappresentanti della comunità locale) a tutti i livelli del sistema sanitario in Burkina Faso attraverso incontri regolari.

Comitato direttivo della sperimentazione Prima dell'inizio dello studio, verrà istituito un comitato direttivo della sperimentazione. Questo comitato sarà composto da cinque membri indipendenti: un pediatra, un nutrizionista, un membro del gruppo dirigente del distretto sanitario di Nanoro, rappresentanti dei programmi nazionali contro la malaria e la nutrizione. Il comitato monitorerà l'andamento della sperimentazione attraverso teleconferenze periodiche e incontri fisici (due volte nel corso dell'intervento), consulenza sulla credibilità scientifica e su questioni specifiche che potrebbero sorgere nel corso dello studio. Tutte le decisioni prese da questo comitato saranno prese a maggioranza dei voti e saranno documentate.

Consiglio di gestione per la sicurezza dei dati (DSMB) Non ci sarà alcun DSMB. Un feedback regolare sull'efficacia e la sicurezza dell'intervento combinato sarà messo a disposizione delle autorità di regolamentazione dei farmaci locali e nazionali all'interno del sito di Nanoro ea livello nazionale. In caso di assenza di bambini in copertura SMC, le autorità sanitarie locali saranno informate immediatamente.

Monitoraggio dello studio L'IRSS contrarrà un monitor indipendente e assicurerà che lo studio sia adeguatamente monitorato. Il monitor verificherà la migliore condotta dello studio attraverso telefonate con il ricercatore principale e altro personale dello studio. Sono previste due visite di monitoraggio: una visita iniziale prima dell'arruolamento del primo partecipante e una visita di chiusura dopo che l'ultimo paziente ha completato il follow-up.

Approvazione etica e normativa Il protocollo di studio avrà l'approvazione dei Comitati etici per la ricerca sanitaria in Burkina Faso prima dell'inizio dello studio.