Vurdering af en kombineret strategi for SMC + tilskud af næringsstoffer til at tackle malaria og underernæring (SMC-NUT)

Malaria er hyper-endemisk i Burkina Faso og mange lande i Afrika syd for Sahara. Ifølge National Malaria Control Program (NMCP) blev der rapporteret omkring 11 915 816 malariatilfælde og 4 144 malariarelaterede dødsfald i 2017 i Burkina Faso. Talrige malariakontrolindgreb er blevet implementeret i Burkina Faso for at nå 2030 Sustainable Development Goal (SDG) 3. Sæsonbestemt malaria kemo-forebyggelse (SMC) er blandt de største og pålidelige interventioner til malariakontrol i lande med markant sæsonbestemt malariatransmission . Disse forebyggende foranstaltninger involverer administration af antimalariamedicin (Amodiaquine-Sulfadoxine-Pyrimethamine) til børn i alderen 6-59 måneder på månedsbasis under den høje transmissionsspids. I Burkina Faso implementeres SMC fra juli/august til oktober/november hvert år. SMC anbefales af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og er kendt for at reducere malariasygeligheden med 30 til 80 %. På trods af implementeringen af ​​denne strategi er byrden af ​​malaria og tilhørende dødelighed stadig meget høj i denne befolkning i Burkina Faso. Dette rejser spørgsmål om andre skjulte faktorer, der kan påvirke effektiviteten af ​​SMC-intervention negativt.

Samtidig er underernæring en væsentlig årsag til børnesygdomme og dødelighed i lav- og mellemindkomstlande som Burkina Faso. Underernæring kan sænke immunsystemet, hvilket fører til øget malarias sværhedsgrad i befolkningen. National Nutrition Program (NPP), som er det agentur, der er etableret for at løse fejlernæringsproblemer i Burkina Faso, sigter i øjeblikket på at opskalere Community Management of Acute Underernæring (CMAM). Både malaria og underernæring er meget udbredt i landlige omgivelser. Ydermere falder sæsonbestemt malariatop sammen med en periode med fødevarekrise i landet, hvilket tyder på, at underernæring kan påvirke malariaforekomsten i denne periode. Børn under fem år repræsenterer igen den mest udsatte gruppe. Det er vigtigt, at behandling af mikronæringsstofmangel er kendt for at reducere malariasygelighed og -dødelighed. Plumpy'Doz er specifikt formuleret til forebyggelse af underernæring hos børn fra 6 måneders alderen og voksne. Det er blevet anbefalet siden 2007 af WHO, FN's Børnefond (UNICEF), Verdensfødevareprogrammet (WFP) og FN's Stående Komité for Ernæring i den fælles erklæring om lokalsamfundsbaseret håndtering af alvorlig akut underernæring. Beviser viser også, at vitamin A-zink tilskud reducerer malariasygelighed. En reduktion på 20-30% af malariaforekomsten gennem tilskud af mikronæringsstoffer såsom vitamin A-zink er også blevet rapporteret.

Disse aspekter ligger til grund for ideen om SMC-Nutrition-projektet. Denne kombinerede strategi kunne forstærke immunresponset og derfor mindske sværhedsgraden af ​​malaria i denne befolkning og samtidig reducere byrden af ​​underernæring hos børn under SMC-dækning. Dette projekt vil fungere som en integreret pilotstrategi med henblik på at gensidigt gensidige ressourcer til den bedste effekt. Ved at stole på eksisterende strategier vil den politiske gennemførelse af denne fælles intervention være skalerbar på lande- og regionalt niveau. Hvis piloten producerer lovende resultater, vil der blive udført en storstilet multi-centrisk vurdering af strategien i flere SMC-lande (dvs. Niger, Mali og Burkina Faso).

Formål og mål Mål 1: At vurdere gennemførligheden af ​​at kombinere to forskellige strategier ledet af forskellige programmer (malaria og ernæring), som påvirker den samme målgruppe (børn under fem år). SMC er en større lokalsamfundsbaseret intervention på nationalt plan ledet af NMCP. National Nutrition Program forsøger at opskalere Community Management of Acute Undernutrition (CMAM). Dette projekt vil tjene som et pilotprojekt for en integreret strategi for at gensidigt gensidige ressourcer til den bedste effekt. Ved at stole på eksisterende strategier vil den politiske gennemførelse af denne fælles intervention være skalerbar på lande- og regionalt niveau.

Mål 2: At øge virkningen af ​​SMC-intervention med hensyn til at reducere malariasygelighed, dødelighed og reducere byrden af ​​underernæring og anæmi hos børn under fem år gennem tilskud med mikronæringsstoffer og vitamin A-zink.

Primære mål 1: at vurdere i et randomiseret overlegenhedsforsøg, om SMC + Vitamin A+ Zink eller SMC+ Vitamin A+ Plumpy'Doz er mere effektivt og sikkert til at reducere ukompliceret malariaforekomst, alvorlig malariaforekomst og relateret dødelighed sammenlignet med SMC+ Vitamin A alene Primære målsætninger 2: at undersøge virkningen af ​​den kombinerede strategi til at reducere byrden af ​​underernæring gennem reduktion af forekomst af anæmi, tilvækst i midten af ​​overarmens omkreds og vægtøgning.

Sekundære mål 1: at vurdere virkningen af ​​hver behandlingsarm på cirkulationsparasitpopulationen gennem overvågning af den tidsmæssige tendens af antimalariaresistens molekylære markører pfcrt, pfmdr1, dhfr og dhps.

Sekundære mål 2: at vurdere dækningen og overholdelse af SMC i undersøgelsesområdet.

Sekundære mål 3: at bestemme den samlede risiko for uønskede hændelser (AE'er).

Undersøgelsespopulation Målpopulationen er børn under fem år under SMC-dækning og bor på tværs af HDSS-området

Undergruppeanalyse Tre undergrupper vil blive defineret: (i) SMC + Vitamin A alene (ii) SMC+ Vitamin A+ Zink og (iii) SMC+ Vitamin A + Plumpy'Doz

Foreslået stikprøvestørrelse Den samlede prøvestørrelse for undersøgelsen blev estimeret til 882 (3×294) for at påvise en 10 % forskel i risikoen for malariaforekomst mellem SMC alene-gruppen og enhver af SMC+-tilskudsgruppen. Ydermere forudsat, at 20% af individerne vil gå tabt til opfølgning, var en justeret stikprøvestørrelse på 353 børn pr. arm påkrævet. Den endelige estimerede stikprøvestørrelse for denne undersøgelse er således 1.059 børn.

Forsøgsdesign Dette er post-marketing fase. Alle de produkter, der vil blive brugt i denne undersøgelse, er anbefalet af WHO og bruges allerede som en del af rutinemæssig behandling af akut underernæring i Burkina Faso. Berettigede børn vil blive tildelt en af ​​de tre undersøgelsesarme: (i) SMC + Vitamin A alene (ii) SMC+ Vitamin A + Zink og (iii) SMC+ Vitamin A + Plumpy'Doz. Administration af Amodiaquine-Sulfadoxine Pyrimethamine (AQ-SP) vil ikke blive udført af undersøgelsesholdet, men af ​​NMCP.

Randomiseringsmetode Et computerbaseret randomiseringssystem vil blive brugt til at tildele de inkluderede børn. Tildelingen vil blive udført på et centralt niveau (apotek i CRUN) ved apotekets telefonopkald (farmaceut-feltarbejdere) efter optagelsesnummeret.

Beskyttelse mod kilder til bias Dette vil være en åben undersøgelse. Der er ikke planlagt blinding. For at undgå kontaminering vil der dog kun blive inkluderet ét barn pr. husstand.

Studievarighed Tilmelding af deltagere vil blive implementeret parallelt med SMC-implementering af National Malaria Control Program (NMCP). De randomiserede børn følges aktivt op i 6 måneder og passivt i seks måneder for fuldt ud at dække de høje og lave smitteperioder.

Produkt(er), der skal testes Alle produkter, der vil blive brugt i denne undersøgelse, er anbefalet af WHO og bruges allerede som en del af rutinemæssig behandling af akut underernæring i Burkina Faso. Undersøgelsesprodukterne omfatter vitamin A-zink og Plumpy'Doz. Administration af Amodiaquine-Sulfadoxine Pyrimethamine (AQSP) vil ikke blive udført af undersøgelsesholdet. SMC implementeres af NMCP og alle børn 6-59 måneder forventes at være dækket. Vitamin A-tilskud vil blive udført af Direction of Nutrition som en landsdækkende kampagne til forebyggelse af underernæring hos børn under fem år.

Produktforsyning Produktet vil blive leveret til husstanden hver 14. dag. Beholdningen vil blive bestilt fra akkrediteret producent i henhold til ernæringsprogrammet i Burkina Faso.

Valg af forsøgssted Undersøgelsen vil finde sted i Nanoro, Burkina Faso.

Rekruttering og fastholdelse Før SMC første runde vil børn under fem år, der bor på tværs af HDSS-området, blive identificeret fra datasættet fra den sidste opdateringsrunde. Potentielle undersøgelsesdeltagere vil blive tilfældigt udtrukket fra denne liste over børn. Hjemmebesøg vil blive udført for at bekræfte barnets tilstedeværelse, underrette og informere forældre til berettigede deltagere om undersøgelsen og hvor det er muligt indhente informeret samtykke. Fraværende børn eller børn, hvis forældre ikke er villige til at deltage, vil ikke komme i betragtning og vil blive erstattet af andre berettigede børn fra listen. Børn vil blive inkluderet efter bekræftelse af administration af den første dosis af SMC runde 1 og efter skriftligt samtykke fra forældre eller værger. Inkluderede børn vil blive tilfældigt allokeret til en af ​​de tre undersøgelsesarme: (i) SMC + Vitamin A alene (ii) SMC+ Vitamin A+ Zink og (iii) SMC+ Vitamin A + Plumpy'Doz. I tilfælde af mange støtteberettigede børn i en husstand, vil kun ét barn blive inkluderet for at undgå kontaminering mellem test- og kontrolgrupper. De randomiserede børn følges aktivt op i seks måneder og passivt i seks de næste seks måneder.

Sikkerhed for forsøgspersoner Alle de produkter, der vil blive brugt i denne undersøgelse, er anbefalet af WHO og bruges allerede som en del af rutinemæssig behandling af akut underernæring i Burkina Faso.

Sundhedstjenesteforskningsspørgsmål, sundhedsøkonomi og/eller livskvalitetsmål Projektet vil fremme økonomisk udvikling og velfærd i Burkina Faso: resultaterne af dette projekt vil bidrage indirekte til den økonomiske udvikling ved at reducere byrden af ​​malaria og underernæring, som udgør væsentlige trusler mod den økonomiske udvikling i landet.

Patient- og/eller samfundsinvolvering Projektet vil involvere nøgleinteressenter (husholdning og familier til børn, sundhedspersonale i lokalsamfundet, sundhedsprofessionelle, politiske beslutningstagere og repræsentanter for lokalsamfundet) på alle niveauer af sundhedssystemet i Burkina Faso gennem regelmæssige møder.

Forsøgsstyregruppe Forud for studiestart vil der blive nedsat en prøvestyregruppe. Denne komité vil bestå af fem uafhængige medlemmer: en børnelæge, en ernæringsekspert, et medlem af Nanoro sundhedsdistriktets ledelse, repræsentanter for de nationale malaria- og ernæringsprogrammer. Udvalget vil overvåge forsøgets fremskridt gennem regelmæssige telekonferencer og fysiske møder (to gange i løbet af interventionen), rådgivning om den videnskabelige troværdighed og om specifikke spørgsmål, der kan opstå i løbet af undersøgelsen. Alle beslutninger truffet af dette udvalg vil blive truffet ved flertalsafstemning og vil blive dokumenteret.

Data Safety Management Board (DSMB) Der vil ikke være nogen DSMB. Regelmæssig feedback om effektiviteten og sikkerheden af ​​den kombinerede intervention vil blive stillet til rådighed for lokale og nationale lægemiddeltilsynsmyndigheder på Nanoro-stedet og på landeniveau. Når børn under SMC-dækning savnes, vil de lokale sundhedsmyndigheder straks blive informeret.

Prøveovervågning IRSS vil indgå kontrakt med en uafhængig monitor og sikre, at undersøgelsen overvåges tilstrækkeligt. Monitoren vil verificere den bedste gennemførelse af undersøgelsen gennem telefonopkald med den primære investigator og andre undersøgelsespersonale. Der er planlagt to overvågningsbesøg: Et igangsættelsesbesøg før indskrivning af den første deltager og et lukkebesøg efter den sidste patient har afsluttet opfølgningen.

Etisk og regulatorisk godkendelse Studieprotokollen vil have godkendelse af de etiske komitéer for sundhedsforskning i Burkina Faso inden studiets start.