Evaluación de una estrategia combinada de SMC + suplementos de nutrientes para abordar la malaria y la desnutrición (SMC-NUT)

La malaria es hiperendémica en Burkina Faso y muchos países del África subsahariana. Según el Programa Nacional de Control de la Malaria (NMCP), en 2017 se informaron aproximadamente 11 915 816 casos de malaria y 4 144 muertes relacionadas con la malaria en Burkina Faso. Se han implementado numerosas intervenciones de control de la malaria en Burkina Faso para lograr el Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS) 3 de 2030. La quimioprevención de la malaria estacional (SMC) se encuentra entre las intervenciones más grandes y confiables para el control de la malaria en países con una marcada estacionalidad de la transmisión de la malaria. . Esta medida preventiva consiste en la administración mensual de medicamentos antipalúdicos (amodiaquina-sulfadoxina-pirimetamina) a niños de 6 a 59 meses durante el pico alto de transmisión. En Burkina Faso, SMC se implementa desde julio/agosto hasta octubre/noviembre de cada año. La SMC es recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se sabe que reduce la morbilidad de la malaria entre un 30 y un 80%. A pesar de la implementación de esta estrategia, la carga de malaria y la mortalidad asociada sigue siendo muy alta en esta población en Burkina Faso. Esto plantea interrogantes sobre otros factores ocultos que pueden afectar negativamente la eficacia de la intervención de SMC.

Al mismo tiempo, la desnutrición es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad infantil en países de ingresos bajos y medianos como Burkina Faso. La desnutrición puede debilitar el sistema inmunológico, lo que lleva a una mayor gravedad de la malaria en la población. El Programa Nacional de Nutrición (NPP), que es la agencia establecida para abordar los problemas de desnutrición en Burkina Faso, actualmente tiene como objetivo ampliar la Gestión Comunitaria de la Desnutrición Aguda (CMAM). Tanto la malaria como la desnutrición son muy frecuentes en los entornos rurales. Además, el pico estacional de la malaria coincide con el período de crisis alimentaria en el país, lo que sugiere que la desnutrición puede influir en la incidencia de la malaria durante ese período. Los niños menores de cinco años representan nuevamente el grupo más vulnerable. Es importante destacar que se sabe que el tratamiento de las deficiencias de micronutrientes reduce la morbilidad y la mortalidad por paludismo. Plumpy'Doz está específicamente formulado para la prevención de la desnutrición en niños a partir de los 6 meses de edad y adultos. Ha sido recomendado desde 2007 por la OMS, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el Programa Mundial de Alimentos (PMA) y el Comité Permanente de Nutrición de las Naciones Unidas en la declaración conjunta sobre el manejo comunitario de la desnutrición aguda severa. La evidencia también muestra que la suplementación con vitamina A-Zinc reduce la morbilidad por malaria. También se ha informado una reducción del 20-30% de la incidencia de la malaria a través de suplementos de micronutrientes como la vitamina A-Zinc.

Estos aspectos subyacen en la idea del proyecto SMC-Nutrition. Esta estrategia combinada podría mejorar la respuesta inmune y por lo tanto disminuir la severidad de la malaria en esta población y al mismo tiempo reducir la carga de desnutrición en los niños bajo la cobertura de SMC. Este proyecto servirá como una estrategia integrada piloto para mutualizar los recursos para lograr el mejor impacto. Al basarse en las estrategias existentes, la implementación de políticas de esta intervención conjunta será escalable a nivel nacional y regional. Si el piloto produce resultados prometedores, se realizará una evaluación multicéntrica a gran escala de la estrategia en varios países de SMC (es decir, Níger, Malí y Burkina Faso).

Propósito y objetivo(s) Meta 1: Evaluar la viabilidad de combinar dos estrategias diferentes dirigidas por diferentes programas (malaria y nutrición) que afectan a la misma población objetivo (niños menores de cinco años). SMC es una intervención comunitaria más grande a nivel nacional dirigida por el NMCP. El Programa Nacional de Nutrición está tratando de escalar la Gestión Comunitaria de la Desnutrición Aguda (CMAM). Este proyecto servirá como piloto de estrategia integrada con el fin de mutualizar los recursos para lograr el mejor impacto. Al basarse en las estrategias existentes, la implementación de políticas de esta intervención conjunta será escalable a nivel nacional y regional.

Objetivo 2: Impulsar el impacto de la intervención de SMC en términos de reducción de la morbilidad y mortalidad por malaria y reducir la carga de desnutrición y anemia en niños menores de cinco años a través de la suplementación con micronutrientes y vitamina A-Zinc.

Objetivos primarios 1: evaluar en un ensayo aleatorizado de superioridad si SMC + vitamina A + zinc o SMC + vitamina A + Plumpy'Doz es más eficaz y seguro para reducir la incidencia de malaria no complicada, la incidencia de malaria grave y la mortalidad relacionada en comparación con SMC + vitamina A solo Objetivos primarios 2: investigar el impacto de la estrategia combinada en la reducción de la carga de desnutrición a través de la reducción de la incidencia de anemia, el aumento de la circunferencia del brazo medio superior y el aumento de peso.

Objetivos secundarios 1: evaluar el impacto de cada brazo de tratamiento en la población de parásitos circulantes mediante el seguimiento de la tendencia temporal de los marcadores moleculares de resistencia a los antipalúdicos pfcrt, pfmdr1, dhfr y dhps.

Objetivos secundarios 2: evaluar la cobertura y el cumplimiento de SMC en el área de estudio.

Objetivos secundarios 3: determinar el riesgo global de eventos adversos (EA).

Población de estudio La población objetivo son los niños menores de cinco años bajo la cobertura de SMC y que viven en el área de HDSS

Análisis de subgrupos Se definirán tres subgrupos: (i) SMC + vitamina A sola (ii) SMC + vitamina A + zinc y (iii) SMC + vitamina A + Plumpy'Doz

Tamaño de muestra propuesto El tamaño de muestra general para el estudio se estimó en 882 (3 × 294) para detectar una diferencia del 10 % en el riesgo de aparición de paludismo entre el grupo de SMC solo y cualquier grupo de SMC+ suplementado. Suponiendo además que el 20% de los individuos se perderán durante el seguimiento, se requirió un tamaño de muestra ajustado de 353 niños por brazo. El tamaño de muestra final estimado para este estudio es, por lo tanto, de 1.059 niños.

Diseño de prueba Esta es la fase posterior a la comercialización. Todos los productos que se utilizarán en este estudio están recomendados por la OMS y ya se utilizan como parte del tratamiento habitual de la desnutrición aguda en Burkina Faso. Los niños elegibles serán asignados a uno de los tres brazos del estudio: (i) SMC + vitamina A sola (ii) SMC + vitamina A + zinc y (iii) SMC + vitamina A + Plumpy'Doz. La administración de amodiaquina-sulfadoxina pirimetamina (AQ-SP) no será realizada por el equipo del estudio sino por el NMCP.

Método de asignación al azar Se utilizará un sistema de asignación al azar basado en computadora para asignar a los niños incluidos. La asignación se realizará a nivel central (farmacia del CRUN) por llamada telefónica del farmacéutico (farmacéutico-trabajadores de campo) siguiendo el número de inclusión.

Protección contra fuentes de sesgo Este será un estudio de etiqueta abierta. No se planea el cegamiento. Sin embargo, para evitar la contaminación, solo se incluirá un niño por hogar.

Duración del estudio La inscripción de los participantes se implementará en paralelo con la implementación del SMC por parte del Programa Nacional de Control de la Malaria (NMCP). Los niños aleatorizados recibirán un seguimiento activo durante 6 meses y pasivo durante seis meses para cubrir completamente los períodos de transmisión alta y baja.

Producto(s) a probar Todos los productos que se usarán en este estudio están recomendados por la OMS y ya se usan como parte del manejo de rutina de la desnutrición aguda en Burkina Faso. Los productos del estudio incluyen Vitamin A-Zinc y Plumpy'Doz. El equipo del estudio no administrará amodiaquina-sulfadoxina pirimetamina (AQSP). El SMC es implementado por el NMCP y se espera que todos los niños de 6 a 59 meses estén cubiertos. La suplementación con vitamina A será realizada por la Dirección de Nutrición como una campaña a nivel nacional para la prevención de la desnutrición en niños menores de cinco años.

Suministro de producto El producto se suministrará al hogar quincenalmente. El stock se pedirá a un fabricante acreditado de acuerdo con el programa de nutrición de Burkina Faso.

Selección del sitio de prueba El estudio se llevará a cabo en Nanoro, Burkina Faso.

Reclutamiento y retención Antes de la primera ronda de SMC, los niños menores de cinco años que viven en el área de HDSS se identificarán a partir del conjunto de datos de la última ronda de actualización. Los participantes potenciales del estudio serán elegidos al azar de esta lista de niños. Se realizará una visita domiciliaria para confirmar la presencia del niño, notificar e informar a los padres de los participantes elegibles sobre el estudio y, cuando sea posible, obtener el consentimiento informado. Los niños ausentes o los niños cuyos padres no estén dispuestos a participar, no serán considerados y serán reemplazados por otros niños elegibles de la lista. Los niños serán incluidos después de la confirmación de la administración de la primera dosis de SMC Ronda 1 y después de que los padres o tutores proporcionen el consentimiento por escrito. Los niños incluidos se asignarán aleatoriamente a uno de los tres brazos del estudio: (i) SMC + vitamina A sola (ii) SMC + vitamina A + zinc y (iii) SMC + vitamina A + Plumpy'Doz. En el caso de muchos niños elegibles dentro de un hogar, solo se incluirá un niño para evitar la contaminación entre los grupos de prueba y control. Los niños aleatorizados serán objeto de un seguimiento activo durante seis meses y de forma pasiva durante los próximos seis meses.

Seguridad de los sujetos del ensayo Todos los productos que se utilizarán en este estudio están recomendados por la OMS y ya se utilizan como parte del tratamiento habitual de la desnutrición aguda en Burkina Faso.

Temas de investigación de servicios de salud, economía de la salud y/o medidas de calidad de vida El proyecto promoverá el desarrollo económico y el bienestar en Burkina Faso: los resultados de este proyecto contribuirán indirectamente al desarrollo económico al reducir la carga de malaria y desnutrición, que constituyen amenazas al desarrollo económico del país.

Participación de los pacientes y/o la comunidad El proyecto involucrará a las partes interesadas clave (hogares y familias de los niños, trabajadores de la salud comunitarios, profesionales de la salud, formuladores de políticas y representantes de la comunidad local) en todos los niveles del sistema de salud en Burkina Faso a través de reuniones periódicas.

Comité Directivo del Ensayo Antes del inicio del estudio, se establecerá un comité directivo del ensayo. Este comité estará compuesto por cinco miembros independientes: un pediatra, un nutricionista, un miembro del equipo ejecutivo del distrito de salud de Nanoro, representantes de los programas nacionales de malaria y nutrición. El comité monitoreará el progreso del ensayo a través de teleconferencias periódicas y reuniones físicas (dos veces durante el transcurso de la intervención), asesoramiento sobre la credibilidad científica y sobre cuestiones específicas que puedan surgir durante el transcurso del estudio. Todas las decisiones que tome este comité se tomarán por mayoría de votos y se documentarán.

Junta de administración de seguridad de datos (DSMB) No habrá DSMB. Se pondrá a disposición de las autoridades reguladoras de medicamentos locales y nacionales información periódica sobre la eficacia y la seguridad de la intervención combinada dentro del sitio de Nanoro y a nivel nacional. Cuando se pierdan niños bajo la cobertura de SMC, se informará de inmediato a las autoridades sanitarias locales.

Monitoreo del ensayo El IRSS contratará a un monitor independiente y se asegurará de que el estudio sea monitoreado adecuadamente. El monitor verificará la mejor realización del estudio a través de llamadas telefónicas con el investigador principal y el resto del personal del estudio. Se planean dos visitas de control: una visita de inicio antes de la inscripción del primer participante y una visita de cierre después de que el último paciente haya completado el seguimiento.

Aprobación ética y regulatoria El protocolo del estudio contará con la aprobación de los Comités de Ética de Investigación en Salud de Burkina Faso antes del inicio del estudio.