Ocena połączonej strategii suplementacji SMC + składników odżywczych w celu zwalczania malarii i niedożywienia (SMC-NUT)

Malaria jest chorobą hiperendemiczną w Burkina Faso i wielu krajach Afryki Subsaharyjskiej. Według Narodowego Programu Kontroli Malarii (NMCP) w 2017 roku w Burkina Faso zgłoszono około 11 915 816 przypadków malarii i 4 144 zgonów związanych z malarią. W Burkina Faso wdrożono liczne interwencje w celu zwalczania malarii, aby osiągnąć Cel Zrównoważonego Rozwoju (SDG) do 2030 r. 3. Chemioprofilaktyka sezonowej malarii (SMC) należy do największych i najbardziej niezawodnych interwencji w zakresie zwalczania malarii w krajach o wyraźnej sezonowości przenoszenia malarii . Ta profilaktyka polega na podawaniu dzieciom w wieku od 6 do 59 miesięcy co miesiąc w okresie wysokiego szczytu transmisji leków przeciwmalarycznych (Amodiachina-sulfadoksyna-pirymetamina). W Burkina Faso SMC jest wdrażane od lipca/sierpnia do października/listopada każdego roku. SMC jest zalecane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i wiadomo, że zmniejsza zachorowalność na malarię o 30 do 80%. Pomimo wdrożenia tej strategii obciążenie malarią i związaną z nią śmiertelnością jest nadal bardzo wysokie w tej populacji w Burkina Faso. Rodzi to pytania o inne ukryte czynniki, które mogą negatywnie wpłynąć na skuteczność interwencji SMC.

Jednocześnie niedożywienie jest główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności wśród dzieci w krajach o niskich i średnich dochodach, takich jak Burkina Faso. Niedożywienie może obniżyć układ odpornościowy, prowadząc do zwiększonego nasilenia malarii w populacji. Narodowy Program Żywienia (NPP), który jest agencją utworzoną w celu rozwiązania problemów związanych z niedożywieniem w Burkina Faso, ma obecnie na celu zwiększenie skali wspólnotowego zarządzania ostrym niedożywieniem (CMAM). Zarówno malaria, jak i niedożywienie są bardzo rozpowszechnione na obszarach wiejskich. Ponadto sezonowy szczyt malarii zbiega się z okresem kryzysu żywnościowego w kraju, co sugeruje, że niedożywienie może wpływać na zachorowalność na malarię w tym okresie. Dzieci poniżej piątego roku życia znowu stanowią najbardziej narażoną grupę. Co ważne, wiadomo, że leczenie niedoborów mikroelementów zmniejsza zachorowalność i śmiertelność z powodu malarii. Plumpy'Doz został specjalnie opracowany w celu zapobiegania niedożywieniu u dzieci od 6 miesiąca życia i dorosłych. Jest zalecany od 2007 roku przez WHO, Fundusz Narodów Zjednoczonych na rzecz Dzieci (UNICEF), Światowy Program Żywnościowy (WFP) i Stały Komitet ONZ ds. Żywienia we wspólnej deklaracji w sprawie zarządzania w społeczności w przypadku ciężkiego ostrego niedożywienia. Dowody wskazują również, że suplementacja witaminą A i cynkiem zmniejsza zachorowalność na malarię. Odnotowano również zmniejszenie zachorowalności na malarię o 20-30% dzięki suplementacji mikroelementami, takimi jak witamina A-cynk.

Te aspekty leżą u podstaw idei projektu SMC-Nutrition. Ta połączona strategia może wzmocnić odpowiedź immunologiczną, a tym samym zmniejszyć nasilenie malarii w tej populacji, a jednocześnie zmniejszyć ciężar niedożywienia u dzieci objętych programem SMC. Projekt ten posłuży jako pilotażowa zintegrowana strategia mająca na celu uwspólnienie zasobów w celu uzyskania najlepszego efektu. Opierając się na istniejących strategiach, realizacja polityki w ramach tej wspólnej interwencji będzie skalowalna na szczeblu krajowym i regionalnym. Jeśli pilotaż przyniesie obiecujące wyniki, wieloośrodkowa ocena strategii na dużą skalę zostanie przeprowadzona w kilku krajach SMC (tj. Nigru, Mali i Burkina Faso).

Cel i cele Cel 1: Ocena wykonalności połączenia dwóch różnych strategii prowadzonych w ramach różnych programów (malaria i odżywianie), które dotyczą tej samej populacji docelowej (dzieci poniżej piątego roku życia). SMC to większa interwencja społeczna na szczeblu krajowym, prowadzona przez NMCP. Narodowy Program Żywienia próbuje zwiększyć skalę zarządzania społecznością ostrego niedożywienia (CMAM). Projekt ten posłuży jako pilotaż zintegrowanej strategii w celu uwspólnienia zasobów w celu uzyskania najlepszego efektu. Opierając się na istniejących strategiach, realizacja polityki w ramach tej wspólnej interwencji będzie skalowalna na szczeblu krajowym i regionalnym.

Cel 2: Zwiększenie wpływu interwencji SMC w zakresie zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności na malarię oraz zmniejszenia niedożywienia i niedokrwistości u dzieci poniżej piątego roku życia poprzez suplementację mikroelementów i witaminy A-Cynk.

Główne cele 1: ocena w randomizowanym badaniu wyższości, czy SMC + witamina A + cynk czy SMC + witamina A + Plumpy'Doz jest skuteczniejsze i bezpieczniejsze w zmniejszaniu częstości występowania malarii niepowikłanej, ciężkiej malarii i związanej z nią śmiertelności w porównaniu z samą SMC + witaminą A Cele główne 2: zbadanie wpływu połączonej strategii na zmniejszenie obciążenia niedożywieniem poprzez zmniejszenie częstości występowania niedokrwistości, zwiększenie obwodu ramienia w połowie ramienia i zwiększenie masy ciała.

Cele drugorzędne 1: ocena wpływu każdej grupy leczenia na populację pasożytów układu krążenia poprzez monitorowanie trendu czasowego markerów molekularnych oporności przeciwmalarycznej pfcrt, pfmdr1, dhfr i dhps.

Cele drugorzędne 2: ocena zasięgu i zgodności z SMC na badanym obszarze.

Cele drugorzędne 3: określenie ogólnego ryzyka zdarzeń niepożądanych (AE).

Badana populacja Populacja docelowa to dzieci poniżej piątego roku życia objęte zasięgiem SMC i mieszkające na obszarze HDSS

Analiza podgrup Zostaną zdefiniowane trzy podgrupy: (i) SMC + sama witamina A (ii) SMC + witamina A + cynk oraz (iii) SMC + witamina A + Plumpy'Doz

Proponowana wielkość próby Ogólną wielkość próby do badania oszacowano na 882 (3×294) w celu wykrycia 10% różnicy w ryzyku wystąpienia malarii pomiędzy grupą z samym SMC a jakąkolwiek grupą z suplementem SMC+. Ponadto zakładając, że 20% osób zostanie utraconych z obserwacji, wymagana była dostosowana wielkość próby 353 dzieci na ramię. Ostateczna szacowana wielkość próby dla tego badania wynosi zatem 1059 dzieci.

Projekt próbny To jest faza po wprowadzeniu produktu do obrotu. Wszystkie produkty, które zostaną użyte w tym badaniu, są zalecane przez WHO i są już stosowane w rutynowym leczeniu ostrego niedożywienia w Burkina Faso. Kwalifikujące się dzieci zostaną przypisane do jednej z trzech grup badawczych: (i) SMC + sama witamina A (ii) SMC + witamina A + cynk oraz (iii) SMC + witamina A + Plumpy'Doz. Podawanie amodiachiny-sulfadoksyno-pirymetaminy (AQ-SP) nie będzie wykonywane przez zespół badawczy, ale przez NMCP.

Metoda randomizacji Do przypisania włączonych dzieci zostanie wykorzystany komputerowy system randomizacji. Alokacja będzie dokonywana na poziomie centralnym (apteka CRUN) przez telefon farmaceutyczny (farmaceuta-pracownik terenowy) po numerze włączenia.

Ochrona przed źródłami uprzedzeń Będzie to badanie otwarte. Nie planuje się zaślepiania. Jednak, aby uniknąć zanieczyszczenia, uwzględnione zostanie tylko jedno dziecko na gospodarstwo domowe.

Czas trwania badania Nabór uczestników będzie prowadzony równolegle z wdrożeniem SMC przez Narodowy Program Kontroli Malarii (NMCP). Randomizowane dzieci będą obserwowane aktywnie przez 6 miesięcy i biernie przez sześć miesięcy, aby w pełni pokryć okresy wysokiej i niskiej transmisji.

Produkt(y) do przetestowania Wszystkie produkty, które zostaną użyte w tym badaniu, są zalecane przez WHO i są już stosowane jako element rutynowego leczenia ostrego niedożywienia w Burkina Faso. Badane produkty obejmują witaminę A-Zinc i Plumpy'Doz. Podawanie amodiachiny-sulfadoksyno-pirymetaminy (AQSP) nie będzie wykonywane przez zespół badawczy. SMC jest wdrażane przez NMCP i oczekuje się, że wszystkie dzieci w wieku od 6 do 59 miesięcy zostaną nim objęte. Suplementacja witaminy A będzie realizowana przez Kierunek Żywienia w ramach ogólnopolskiej kampanii na rzecz przeciwdziałania niedożywieniu dzieci do piątego roku życia.

Dostawa produktu Produkt będzie dostarczany do gospodarstwa domowego co dwa tygodnie. Towar będzie zamawiany u akredytowanego producenta zgodnie z programem żywieniowym Burkina Faso.

Wybór miejsca badania Badanie odbędzie się w Nanoro w Burkina Faso.

Rekrutacja i zatrzymanie Przed pierwszą rundą SMC dzieci poniżej piątego roku życia mieszkające na obszarze HDSS zostaną zidentyfikowane na podstawie zbioru danych z ostatniej rundy aktualizacji. Potencjalni uczestnicy badania zostaną losowo wybrani z tej listy dzieci. Wizyta domowa zostanie przeprowadzona w celu potwierdzenia obecności dziecka, powiadomienia i poinformowania rodziców kwalifikujących się uczestników o badaniu oraz, w miarę możliwości, uzyskania świadomej zgody. Dzieci nieobecne lub dzieci, których rodzice nie chcą uczestniczyć, nie będą brane pod uwagę i zostaną zastąpione przez inne kwalifikujące się dzieci z listy. Dzieci zostaną włączone po potwierdzeniu podania pierwszej dawki SMC Rundy 1 i po wyrażeniu pisemnej zgody przez rodziców lub opiekunów. Dzieci biorące udział w badaniu zostaną losowo przydzielone do jednej z trzech grup badawczych: (i) SMC + sama witamina A (ii) SMC + witamina A + cynk oraz (iii) SMC + witamina A + Plumpy'Doz. W przypadku wielu kwalifikujących się dzieci w gospodarstwie domowym uwzględnione zostanie tylko jedno dziecko, aby uniknąć kontaminacji między grupami badaną i kontrolną. Randomizowane dzieci będą obserwowane aktywnie przez sześć miesięcy i biernie przez sześć następnych sześciu miesięcy.

Bezpieczeństwo uczestników badania Wszystkie produkty, które zostaną użyte w tym badaniu, są zalecane przez WHO i są już stosowane jako element rutynowego leczenia ostrego niedożywienia w Burkina Faso.

Kwestie badawcze w służbie zdrowia, ekonomika zdrowia i/lub środki jakości życia Projekt będzie promował rozwój gospodarczy i dobrobyt w Burkina Faso: wyniki tego projektu przyczynią się pośrednio do rozwoju gospodarczego poprzez zmniejszenie obciążeń związanych z malarią i niedożywieniem, które stanowią istotne zagrożenia dla rozwoju gospodarczego kraju.

Zaangażowanie pacjentów i/lub społeczności W projekt zaangażowani będą kluczowi interesariusze (gospodarstwo domowe i rodziny dzieci, pracownicy służby zdrowia, pracownicy służby zdrowia, decydenci i przedstawiciele lokalnej społeczności) na wszystkich poziomach systemu opieki zdrowotnej w Burkina Faso poprzez regularne spotkania.

Komitet Sterujący Testem Przed rozpoczęciem badania zostanie powołany Komitet Sterujący Testu. Komitet ten będzie się składał z pięciu niezależnych członków: pediatry, dietetyka, członka zespołu wykonawczego okręgu zdrowia Nanoro, przedstawicieli krajowych programów walki z malarią i żywienia. Komisja będzie monitorować postęp badania poprzez regularne telekonferencje i spotkania fizyczne (dwa razy w trakcie trwania interwencji), udzielać porad dotyczących wiarygodności naukowej oraz konkretnych kwestii, które mogą pojawić się w trakcie badania. Wszystkie decyzje podejmowane przez tę komisję będą podejmowane większością głosów i będą dokumentowane.

Rada ds. Zarządzania Bezpieczeństwem Danych (DSMB) Nie będzie DSMB. Regularne informacje zwrotne na temat skuteczności i bezpieczeństwa połączonej interwencji będą udostępniane lokalnym i krajowym organom regulacyjnym ds. leków w witrynie Nanoro i na poziomie krajowym. W przypadku zaginięcia dzieci objętych ubezpieczeniem SMC lokalne władze ds. zdrowia zostaną natychmiast o tym poinformowane.

Monitorowanie próby IRSS zatrudni niezależnego obserwatora i zapewni odpowiednie monitorowanie badania. Monitor zweryfikuje najlepsze prowadzenie badania poprzez rozmowy telefoniczne z głównym badaczem i pozostałym personelem badawczym. Planowane są dwie wizyty monitorujące: wizyta inicjująca przed włączeniem pierwszego uczestnika oraz wizyta zamykająca po zakończeniu obserwacji przez ostatniego pacjenta.

Zgoda etyczna i prawna Protokół badania zostanie zatwierdzony przez Komisję Etyki ds. Badań nad Zdrowiem w Burkina Faso przed rozpoczęciem badania.