Posouzení kombinované strategie SMC + doplňování živin k řešení malárie a podvýživy (SMC-NUT)

Malárie je hyperendemická v Burkině Faso a mnoha zemích subsaharské Afriky. Podle Národního programu pro kontrolu malárie (NMCP) bylo v roce 2017 v Burkině Faso hlášeno přibližně 11 915 816 případů malárie a 4 144 úmrtí souvisejících s malárií. V Burkině Faso byla provedena řada intervencí pro kontrolu malárie, aby bylo dosaženo cíle udržitelného rozvoje (SDG) 3 do roku 2030. Chemická prevence sezónní malárie (SMC) patří mezi největší a spolehlivé intervence pro kontrolu malárie v zemích s výraznou sezónností přenosu malárie. . Tato preventivní opatření zahrnují podávání antimalarických léků (Amodiaquin-Sulfadoxin-Pyrimethamin) dětem ve věku 6-59 měsíců měsíčně v době vysokého vrcholu přenosu. V Burkině Faso se SMC zavádí každý rok od července/srpna do října/listopadu. SMC je doporučen Světovou zdravotnickou organizací (WHO) a je známo, že snižuje nemocnost na malárii o 30 až 80 %. Navzdory implementaci této strategie je zátěž malárie a související úmrtnost v této populaci v Burkině Faso stále velmi vysoká. To vyvolává otázky o dalších skrytých faktorech, které mohou negativně ovlivnit účinnost intervence SMC.

Podvýživa je zároveň hlavní příčinou dětské morbidity a úmrtnosti v zemích s nízkými a středními příjmy, jako je Burkina Faso. Podvýživa může snížit imunitní systém, což vede ke zvýšené závažnosti malárie v populaci. Národní nutriční program (NPP), což je agentura zřízená k řešení problémů s podvýživou v Burkině Faso, se v současné době zaměřuje na rozšíření komunitního managementu akutní podvýživy (CMAM). Jak malárie, tak podvýživa jsou ve venkovském prostředí velmi rozšířené. Sezónní vrchol malárie se navíc shoduje s obdobím potravinové krize v zemi, což naznačuje, že podvýživa může ovlivnit výskyt malárie během tohoto období. Nejohroženější skupinou jsou opět děti do pěti let. Důležité je, že je známo, že léčba nedostatků mikroživin snižuje morbiditu a úmrtnost na malárii. Plumpy'Doz je speciálně vyvinut pro prevenci podvýživy u dětí od 6 měsíců věku a dospělých. Od roku 2007 ji doporučují WHO, Dětský fond OSN (UNICEF), Světový potravinový program (WFP) a Stálý výbor OSN pro výživu ve společné deklaraci o komunitní léčbě závažné akutní podvýživy. Důkazy také ukazují, že suplementace vitaminem A a zinkem snižuje nemocnost malárie. Bylo také hlášeno snížení výskytu malárie o 20–30 % prostřednictvím suplementace mikroživinami, jako je vitamín A-zinek.

Tyto aspekty jsou základem myšlenky projektu SMC-Nutrition. Tato kombinovaná strategie by mohla posílit imunitní odpověď, a tím snížit závažnost malárie v této populaci a zároveň snížit zátěž podvýživou u dětí v pokrytí SMC. Tento projekt bude sloužit jako pilotní integrovaná strategie za účelem vzájemného sdílení zdrojů pro nejlepší dopad. S využitím stávajících strategií bude provádění této společné intervence škálovatelné na úrovni zemí a regionů. Pokud pilotní projekt přinese slibné výsledky, provede se rozsáhlé multicentrické posouzení strategie v několika zemích SMC (tj. Niger, Mali a Burkina Faso).

Účel a cíle Cíl 1: Posoudit proveditelnost kombinace dvou různých strategií vedených různými programy (malárie a výživa), které ovlivňují stejnou cílovou populaci (děti do pěti let). SMC je větší komunitní intervence na národní úrovni pod vedením NMCP. Národní nutriční program se snaží rozšířit komunitní management akutní podvýživy (CMAM). Tento projekt bude sloužit jako pilotní projekt integrované strategie za účelem vzájemného sdílení zdrojů pro nejlepší dopad. S využitím stávajících strategií bude provádění této společné intervence škálovatelné na úrovni zemí a regionů.

Cíl 2: Zesílit dopad intervence SMC ve smyslu snížení morbidity, úmrtnosti na malárii a snížení zátěže podvýživou a anémií u dětí do pěti let prostřednictvím suplementace mikroživinami a vitaminem A-zinek.

Primární cíle 1: posoudit v randomizované studii superiority, zda je SMC + vitamín A+ zinek nebo SMC+ vitamín A+ Plumpy'Doz účinnější a bezpečnější při snižování výskytu nekomplikované malárie, výskytu závažné malárie a související úmrtnosti ve srovnání se samotným SMC+ vitamínem A Primární cíle 2: prozkoumat dopad kombinované strategie na snížení zátěže podvýživou prostřednictvím snížení výskytu anémie, zvýšení obvodu střední části paže a zvýšení hmotnosti.

Sekundární cíle 1: zhodnotit dopad každého léčebného ramene na populaci cirkulujících parazitů prostřednictvím sledování časového trendu molekulárních markerů antimalarické rezistence pfcrt, pfmdr1, dhfr a dhps.

Sekundární cíle 2: posoudit pokrytí a soulad s SMC ve studované oblasti.

Sekundární cíle 3: určit celkové riziko nežádoucích účinků (AE).

Studijní populace Cílovou populací jsou děti do pěti let v pokrytí SMC a žijící v oblasti HDSS

Analýza podskupin Budou definovány tři podskupiny: (i) SMC + samotný vitamín A (ii) SMC + vitamín A + zinek a (iii) SMC + vitamín A + Plumpy'Doz

Navrhovaná velikost vzorku Celková velikost vzorku pro studii byla odhadnuta na 882 (3×294), aby bylo možné detekovat 10% rozdíl v riziku výskytu malárie mezi skupinou samotnou SMC a kteroukoli skupinou suplementů SMC+. Dále za předpokladu, že 20 % jedinců bude ztraceno při sledování, byla požadována upravená velikost vzorku 353 dětí na paži. Konečná odhadovaná velikost vzorku pro tuto studii je tedy 1 059 dětí.

Návrh zkoušky Toto je fáze po uvedení na trh. Všechny produkty, které budou použity v této studii, jsou doporučeny WHO a jsou již používány jako součást rutinní léčby akutní podvýživy v Burkině Faso. Způsobilé děti budou zařazeny do jedné ze tří studijních větví: (i) SMC + samotný vitamín A (ii) SMC + vitamín A + zinek a (iii) SMC + vitamín A + Plumpy'Doz. Podávání Amodiaquin-Sulfadoxin Pyrimethamin (AQ-SP) nebude prováděno studijním týmem, ale NMCP.

Metoda randomizace K přiřazení zařazených dětí bude použit počítačový randomizační systém. Přidělování bude prováděno na centrální úrovni (lékárna CRUN) telefonátem lékárníka (farmaceut-terénní pracovníci) podle zařazovacího čísla.

Ochrana před zdroji zkreslení Toto bude otevřená studie. Žádné zaslepení se neplánuje. Aby se však zabránilo kontaminaci, bude zahrnuto pouze jedno dítě na domácnost.

Délka studia Zápis účastníků bude realizován souběžně s implementací SMC Národním programem pro kontrolu malárie (NMCP). Randomizované děti budou aktivně sledovány po dobu 6 měsíců a pasivně po dobu šesti měsíců, aby se plně pokryla vysoká a nízká období přenosu.

Produkt(y) k testování Všechny produkty, které budou použity v této studii, jsou doporučeny WHO a jsou již používány jako součást rutinní léčby akutní podvýživy v Burkině Faso. Mezi produkty studie patří Vitamin A-Zinek a Plumpy'Doz. Podávání amodiaquin-sulfadoxin pyrimethamine (AQSP) nebude prováděno studijním týmem. SMC zavádí NMCP a očekává se, že budou pokryty všechny děti ve věku 6–59 měsíců. Suplementaci vitaminu A bude Směr výživy provádět jako celostátní kampaň za prevenci podvýživy u dětí do pěti let.

Dodávka produktu Produkt bude do domácnosti dodáván jednou za čtrnáct dní. Zásoby budou objednány u akreditovaného výrobce podle výživového programu Burkiny Faso.

Výběr zkušebního místa Studie bude probíhat v Nanoro, Burkina Faso.

Nábor a udržení Před prvním kolem SMC budou děti mladší pěti let žijící v oblasti HDSS identifikovány z datového souboru posledního kola aktualizace. Z tohoto seznamu dětí budou náhodně vybráni potenciální účastníci studie. Provede se domácí návštěva za účelem potvrzení přítomnosti dítěte, vyrozumění a informování rodičů oprávněných účastníků o studiu a kde je to možné, získání informovaného souhlasu. Na nepřítomné děti nebo děti, jejichž rodiče nejsou ochotni se zúčastnit, nebude brán zřetel a budou nahrazeny jinými způsobilými dětmi ze seznamu. Děti budou zařazeny po potvrzení podání první dávky SMC 1. kolo a po písemném souhlasu rodičů nebo opatrovníků. Zahrnuté děti budou náhodně rozděleny do jednoho ze tří studijních větví: (i) SMC + samotný vitamín A (ii) SMC + vitamín A + zinek a (iii) SMC + vitamín A + Plumpy'Doz. V případě mnoha způsobilých dětí v domácnosti bude zahrnuto pouze jedno dítě, aby se zabránilo kontaminaci mezi testovací a kontrolní skupinou. Randomizované děti budou aktivně sledovány po dobu šesti měsíců a pasivně po dobu šesti dalších šesti měsíců.

Bezpečnost zkušebního subjektu Všechny produkty, které budou použity v této studii, jsou doporučeny WHO a jsou již používány jako součást rutinní léčby akutní podvýživy v Burkině Faso.

Otázky výzkumu zdravotních služeb, zdravotnická ekonomika a/nebo měření kvality života Projekt podpoří ekonomický rozvoj a blahobyt v Burkině Faso: výsledky tohoto projektu nepřímo přispějí k ekonomickému rozvoji snížením zátěže malárie a podvýživy, které představují významné ohrožení ekonomického rozvoje v zemi.

Zapojení pacientů a/nebo komunity Projekt zapojí klíčové zainteresované strany (domácnosti a rodiny dětí, komunitní zdravotníky, zdravotníky, tvůrce politik a zástupce místní komunity) na všech úrovních zdravotnického systému v Burkině Faso prostřednictvím pravidelných setkání.

Řídící komise zkoušek Před zahájením studie bude sestavena řídící komise zkoušek. Tento výbor se bude skládat z pěti nezávislých členů: pediatra, odborníka na výživu, člena výkonného týmu zdravotnického obvodu Nanoro, zástupců národních programů zaměřených na malárii a výživu. Komise bude sledovat průběh studie prostřednictvím pravidelných telekonferencí a fyzických setkání (dvakrát v průběhu intervence), poradenství o vědecké důvěryhodnosti ao konkrétních otázkách, které mohou v průběhu studie nastat. Všechna rozhodnutí přijatá tímto výborem budou přijímána většinou hlasů a budou zdokumentována.

Rada pro řízení bezpečnosti dat (DSMB) Žádná DSMB nebude. Pravidelná zpětná vazba o účinnosti a bezpečnosti kombinované intervence bude zpřístupněna místním a národním protidrogovým regulačním orgánům v rámci lokality Nanoro a na úrovni země. Když se zmeškávají děti v SMC, budou o tom okamžitě informovány místní zdravotnické úřady.

Sledování pokusů IRSS najme nezávislého monitorujícího a zajistí, aby byla studie adekvátně monitorována. Monitor ověří nejlepší průběh studie prostřednictvím telefonických hovorů s hlavním zkoušejícím a ostatními zaměstnanci studie. Jsou plánovány dvě monitorovací návštěvy: úvodní návštěva před zařazením prvního účastníka a závěrečná návštěva poté, co poslední pacient dokončil sledování.

Etické a regulační schválení Protokol studie bude před zahájením studie schválen Etickými komisemi pro zdravotnický výzkum v Burkině Faso.