Ajout de buprénorphine au bloc paracervical pour le contrôle de la douleur lors de l'insertion du dilatateur osmotique (ABCD&E)

La dilatation et l'évacuation (D&E) sont la méthode la plus courante d'avortement du deuxième trimestre aux États-Unis. La préparation cervicale avant la procédure est essentielle afin de permettre le passage des instruments opératoires et des tissus de grossesse en toute sécurité à travers le col de l'utérus et de réduire le risque de complications. Au deuxième trimestre, la préparation cervicale est généralement réalisée avec la mise en place de dilatateurs osmotiques avant la procédure. Les femmes ont décrit la douleur de l'insertion du dilatateur osmotique comme modérée à sévère, mais il y a eu peu d'études visant à traiter la douleur lors de l'insertion du dilatateur osmotique. Un bloc paracervical à la lidocaïne est couramment utilisé pour contrôler la douleur lors d'autres procédures gynécologiques, y compris les procédures impliquant une dilatation cervicale comme la dilatation et le curetage. Un essai contrôlé randomisé a révélé que l'utilisation d'un bloc paracervical avec de la lidocaïne à 1 % diminuait la douleur avec l'insertion d'un dilatateur osmotique par rapport à un bloc fictif. Parce que les dilatateurs se dilatent lentement après l'insertion, il y a une gêne continue pendant plusieurs heures après la mise en place. La recherche a montré que la douleur après l'insertion du dilatateur osmotique culmine 2 heures après l'insertion avec l'utilisation d'un bloc paracervical à la lidocaïne et d'un anesthésique local n'est pas suffisante pour procurer un soulagement durable de la douleur. Des médicaments systémiques, tels que la gabapentine et les analgésiques narcotiques ont été étudiés pour traiter la douleur post-insertionnelle du dilatateur, mais ces traitements ne se sont pas avérés efficaces.

Il existe de nombreux traitements d'appoint pour optimiser la durée de l'analgésie locale à partir d'un bloc nerveux périphérique. La buprénorphine, un agoniste partiel des récepteurs mu-opioïdes, est un opioïde lipophile très puissant et possède une capacité de liaison élevée pour le récepteur mu-opioïde. En raison de sa capacité de liaison élevée, la buprénorphine a la durée d'action la plus longue de tous les opioïdes. Lorsqu'elle est administrée par voie périneurale en association avec un anesthésique local, la buprénorphine s'est avérée augmenter considérablement la durée de l'analgésie sur plusieurs sites anatomiques, y compris les blocs du plexus brachial axillaire et sous-clavier et les blocs du nerf sciatique sous-glutéal. Avec l'ajout de buprénorphine à des doses de 0,15 à 0,3 mg, il y a une prolongation significative du blocage sensoriel anesthésique jusqu'à trois fois la durée de l'anesthésie locale seule. L'utilisation de la buprénorphine périneurale est bien établie pour l'analgésie postopératoire. La buprénorphine elle-même a également des propriétés anesthésiques locales. La buprénorphine bloque les canaux sodiques voltage-dépendants et inhibe les potentiels d'action des fibres C, contribuant ainsi à un effet analgésique. La buprénorphine prolonge non seulement la durée de l'effet anesthésique local, mais améliore également les propriétés analgésiques lorsqu'elle est administrée dans un bloc périneural.

L'adjonction de buprénorphine à un anesthésique local périneural n'a pas été étudiée dans un bloc paracervical. Cette étude sera le premier essai à évaluer l'efficacité de la buprénorphine à fournir une analgésie pour une procédure gynécologique. Ce médicament a l'avantage supplémentaire de fournir un soulagement durable de la douleur pour les procédures qui causent une gêne continue après la fin de la procédure. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que l'ajout de 0,15 mg de buprénorphine à un bloc paracervical de lidocaïne améliorera la douleur lors de l'insertion du dilatateur osmotique et procurera un soulagement continu de la douleur plusieurs heures après l'insertion du dilatateur osmotique. S'il s'avère que cette intervention offre un meilleur contrôle de la douleur qu'un bloc paracervical à la lidocaïne seule, il s'agirait d'une intervention pour les femmes lors d'une procédure clinique douloureuse.

Un total de 114 femmes subissant une D&E qui nécessitent une préparation cervicale avec des dilatateurs osmotiques seront randomisées dans l'un des deux groupes d'étude : (1) bloc paracervical avec 20 mL de lidocaïne tamponnée à 1 % ou (2) bloc paracervical avec 20 mL de lidocaïne tamponnée à 1 % plus 0,15 mg de buprénorphine. Les participants, les cliniciens effectuant la procédure et le personnel de l'étude administrant les questionnaires ne seront pas informés de l'attribution de l'étude. Les participants évalueront leur niveau de douleur sur une échelle d'évaluation numérique (NRS) à 11 points lors de l'insertion de dilatateurs osmotiques et à plusieurs moments après l'insertion. Le résultat principal est de comparer le score médian de la douleur au moment de l'insertion du dilatateur osmotique chez les femmes randomisées pour un bloc paracervical à 1 % de lidocaïne et de buprénorphine par rapport à un bloc paracervical à 1 % de lidocaïne seule. Les critères de jugement secondaires consistent à comparer le score médian de la douleur 2 heures après l'insertion du dilatateur osmotique ; évaluer l'utilisation globale de narcotiques et d'ibuprofène après la mise en place d'un dilatateur osmotique et avant la procédure de dilatation et d'évacuation ; évaluer les effets secondaires liés aux opioïdes ; et pour déterminer la satisfaction du patient quant au contrôle de la douleur pendant et après l'insertion du dilatateur osmotique.

Hypothèse principale : L'ajout de buprénorphine 0,15 mg à un bloc paracervical utilisant de la lidocaïne à 1 % sera associé à un score de douleur médian inférieur sur le NRS au moment de l'insertion du dilatateur osmotique par rapport aux femmes qui reçoivent un bloc paracervical à la lidocaïne seule.

Hypothèse secondaire : L'ajout de buprénorphine 0,15 mg à un bloc paracervical utilisant de la lidocaïne à 1 % sera associé à un score médian de douleur plus faible sur le NRS 2 heures après l'insertion du dilatateur osmotique par rapport aux femmes qui reçoivent un bloc paracervical à la lidocaïne seule.