Tillsats av buprenorfin till paracervikalt block för smärtkontroll under införande av osmotisk dilator (ABCD&E)

Dilatation och evakuering (D&E) är den vanligaste metoden för abort under andra trimestern i USA. Förberedelse av livmoderhalsen före proceduren är avgörande för att operationsinstrument och graviditetsvävnad ska kunna passera säkert genom livmoderhalsen och för att minska risken för komplikationer. Under andra trimestern uppnås vanligtvis livmoderhalsförberedelser med placering av osmotiska dilatatorer före proceduren. Kvinnor har beskrivit smärtan vid införande av osmotisk dilatator som måttlig till svår, men det har gjorts få studier som syftar till att behandla smärta vid införande av osmotisk dilator. Ett lidokain paracervikalt block används vanligtvis för smärtkontroll under andra gynekologiska procedurer inklusive procedurer som involverar livmoderhalsutvidgning som utvidgning och curettage. En randomiserad kontrollerad studie fann att användning av ett paracervikalt block med 1 % lidokain minskade smärta med osmotisk dilatatorinsättning jämfört med ett skenblock. Eftersom dilatatorerna långsamt expanderar efter insättningen finns det fortsatt obehag i flera timmar efter placeringen. Forskning har visat att smärta efter införande av osmotisk dilatator toppar 2 timmar efter införandet med användning av ett paracervikalt lidokainblock och ett lokalbedövningsmedel inte är tillräckligt för att ge varaktig smärtlindring. Systemiska läkemedel, såsom gabapentin och narkotiska analgetika, har studerats för att behandla dilatationssmärta efter insättning, men dessa behandlingar har inte visat sig vara effektiva.

Det finns många tilläggsbehandlingar för att optimera varaktigheten av lokal analgesi från ett perifert nervblock. Buprenorfin, en partiell mu-opioidreceptoragonist, är en högpotens, lipofil opioid och har en hög bindningskapacitet för mu-opioidreceptorn. På grund av den höga bindningskapaciteten har buprenorfin den längsta verkningstiden av alla opioider. När det administreras perineuralt i kombination med ett lokalbedövningsmedel har buprenorfin visat sig drastiskt öka varaktigheten av analgesin vid flera anatomiska ställen, inklusive axillära och subclavia plexus brachialis och infragluteala ischiasnervblockeringar. Med tillsats av buprenorfin i doser på 0,15 - 0,3 mg, förlängs den sensoriska blockaden av anestetikumet avsevärt upp till tre gånger varaktigheten av enbart lokalbedövningen. Användningen av perineuralt buprenorfin är väl etablerad för postoperativ analgesi. Buprenorfin i sig har också lokalanestetiska egenskaper. Buprenorfin blockerar spänningsstyrda natriumkanaler och hämmar C-fiberns aktionspotentialer, vilket bidrar till en smärtstillande effekt. Buprenorfin förlänger inte bara varaktigheten av den lokalanestetiska effekten utan förbättrar också de smärtstillande egenskaperna när det administreras i ett perineuralt block.

Tillägg av buprenorfin till ett perineuralt lokalbedövningsmedel har inte studerats i ett paracervikalt block. Denna studie kommer att vara den första studien för att bedöma effektiviteten av buprenorfin för att ge smärtlindring för ett gynekologiskt ingrepp. Denna medicin har den ytterligare fördelen att den ger långvarig smärtlindring för procedurer som orsakar fortsatt obehag efter avslutad procedure. Utredarna antar att tillsatsen av 0,15 mg buprenorfin till ett paracervikalt lidokainblock kommer att förbättra smärta under införande av osmotisk dilator och ge fortsatt smärtlindring flera timmar efter införande av osmotisk dilator. Om denna intervention visar sig ge bättre smärtkontroll än ett paracervikalt lidokainblock enbart, skulle det vara en intervention för kvinnor under en smärtsam klinikprocedur.

Totalt 114 kvinnor som genomgår D&E som kräver cervikal förberedelse med osmotiska dilatatorer kommer att randomiseras till en av två studiegrupper: (1) paracervikalt block med 20 ml 1 % buffrat lidokain eller (2) paracervikalt block med 20 ml 1 % buffrat lidokain plus 0,15 mg buprenorfin. Deltagare, läkare som utför proceduren och studiepersonal som administrerar frågeformulär kommer att bli blinda för studieuppgiften. Deltagarna kommer att bedöma sin smärtnivå på en 11-punkts numerisk betygsskala (NRS) under införandet av osmotiska dilatatorer och vid flera tidpunkter efter införandet. Det primära resultatet är att jämföra medelsmärtpoängen vid tidpunkten för införande av osmotisk dilatator hos kvinnor randomiserade till ett paracervikalt lidokain- och buprenorfinblock på 1 % jämfört med ett paracervikalt block med 1 % lidokain enbart. Sekundära utfall är att jämföra medianvärdet för smärtpoäng 2 timmar efter införande av osmotisk dilator; att bedöma den totala användningen av narkotika och ibuprofen efter placering av osmotisk dilatator och före dilatations- och evakueringsproceduren; att bedöma opioidrelaterade biverkningar; och att fastställa patientens tillfredsställelse med smärtkontroll under och efter införande av osmotisk dilatator.

Primär hypotes: Tillägget av buprenorfin 0,15 mg till ett paracervikalt block med 1 % lidokain kommer att associeras med en lägre median smärtpoäng på NRS vid tidpunkten för införande av osmotisk dilatator jämfört med kvinnor som enbart får ett lidokain paracervikalt block.

Sekundär hypotes: Tillägget av buprenorfin 0,15 mg till ett paracervikalt block med 1 % lidokain kommer att associeras med en lägre median smärtpoäng på NRS 2 timmar efter införande av osmotisk dilatator jämfört med kvinnor som enbart får ett lidokain paracervikalt block.