Přidání buprenorfinu k paracervikálnímu bloku pro kontrolu bolesti během zavádění osmotického dilatátoru (ABCD&E)

Dilatace a evakuace (D&E) je nejběžnější metodou potratu ve druhém trimestru ve Spojených státech. Cervikální příprava před výkonem je nezbytná pro bezpečný průchod operačních nástrojů a těhotenské tkáně děložním čípkem a pro snížení rizika komplikací. Ve druhém trimestru se příprava děložního hrdla typicky provádí umístěním osmotických dilatátorů před výkonem. Ženy popsaly bolest při zavádění osmotického dilatátoru jako středně závažnou až závažnou, přesto bylo provedeno několik studií zaměřených na řešení bolesti během zavádění osmotického dilatátoru. Lidokainový paracervikální blok se běžně používá pro kontrolu bolesti během jiných gynekologických procedur včetně procedur zahrnujících cervikální dilataci, jako je dilatace a kyretáž. Jedna randomizovaná kontrolovaná studie zjistila, že použití paracervikálního bloku s 1% lidokainem snížilo bolest se zavedením osmotického dilatátoru ve srovnání s falešným blokem. Vzhledem k tomu, že se dilatátory po zavedení pomalu roztahují, přetrvávají nepříjemné pocity ještě několik hodin po umístění. Výzkum ukázal, že bolest po zavedení osmotického dilatátoru vrcholí 2 hodiny po zavedení s použitím lidokainového paracervikálního bloku a lokálního anestetika nestačí k zajištění trvalé úlevy od bolesti. Systémové léky, jako je gabapentin a narkotická analgetika, byly studovány k léčbě bolesti po zavedení dilatátoru, avšak tato léčba se neprokázala jako účinná.

Existuje mnoho doplňkových léčeb k optimalizaci trvání lokální analgezie z blokády periferního nervu. Buprenorfin, částečný agonista mu-opioidního receptoru, je vysoce účinný, lipofilní opioid a má vysokou vazebnou kapacitu pro mu-opioidní receptor. Vzhledem k vysoké vazebné kapacitě má buprenorfin nejdelší trvání účinku ze všech opioidů. Při perineurálním podání v kombinaci s lokálním anestetikem bylo zjištěno, že buprenorfin drasticky prodlužuje trvání analgezie na několika anatomických místech, včetně bloků axilárního a podklíčkového brachiálního plexu a bloků infragluteálního ischiatického nervu. Přidáním buprenorfinu v dávkách 0,15 - 0,3 mg dochází k významnému prodloužení anestetické senzorické blokády až na trojnásobek doby trvání samotného lokálního anestetika. Použití perineurálního buprenorfinu je dobře zavedeno pro pooperační analgezii. Buprenorfin samotný má také lokální anestetické vlastnosti. Buprenorfin blokuje napěťově řízené sodíkové kanály a inhibuje akční potenciály C-vlákna, čímž přispívá k analgetickému účinku. Buprenorfin nejen prodlužuje trvání lokálního anestetického účinku, ale také zlepšuje analgetické vlastnosti při podání v perineurálním bloku.

Přidání buprenorfinu do perineurálního lokálního anestetika nebylo u paracervikálního bloku studováno. Tato studie bude první studií, která posoudí účinnost buprenorfinu při poskytování analgezie pro gynekologický výkon. Tento lék má další výhodu v tom, že poskytuje dlouhotrvající úlevu od bolesti u procedur, které způsobují přetrvávající nepohodlí po ukončení procedury. Vyšetřovatelé předpokládají, že přidání 0,15 mg buprenorfinu k paracervikálnímu bloku lidokainu zlepší bolest během zavádění osmotického dilatátoru a zajistí trvalou úlevu od bolesti několik hodin po zavedení osmotického dilatátoru. Pokud se ukáže, že tato intervence poskytuje lepší kontrolu bolesti než samotný lidokainový paracervikální blok, jednalo by se o intervenci pro ženy během bolestivého klinického postupu.

Celkem 114 žen podstupujících D&E, které vyžadují cervikální preparaci osmotickými dilatátory, bude randomizováno do jedné ze dvou studijních skupin: (1) paracervikální blok s 20 ml 1% pufrovaného lidokainu nebo (2) paracervikální blok s 20 ml 1% pufrovaného lidokainu plus 0,15 mg buprenorfinu. Účastníci, kliničtí lékaři provádějící postup a studijní personál, který bude podávat dotazníky, budou zaslepeni, aby mohli studovat zadání. Účastníci budou hodnotit svou úroveň bolesti na 11bodové numerické hodnotící stupnici (NRS) během zavádění osmotických dilatátorů a v několika časových bodech po zavedení. Primárním výsledkem je srovnání středního skóre bolesti v době zavedení osmotického dilatátoru u žen randomizovaných do 1% paracervikálního bloku lidokainu a buprenorfinu ve srovnání se samotným paracervikálním blokem s 1% lidokainem. Sekundárními výsledky je srovnání středního skóre bolesti 2 hodiny po zavedení osmotického dilatátoru; zhodnotit celkovou spotřebu narkotik a ibuprofenu po umístění osmotického dilatátoru a před dilatací a evakuací; k posouzení vedlejších účinků souvisejících s opioidy; a určit spokojenost pacienta s kontrolou bolesti během a po zavedení osmotického dilatátoru.

Primární hypotéza: Přidání 0,15 mg buprenorfinu k paracervikálnímu bloku s použitím 1% lidokainu bude spojeno s nižším středním skóre bolesti na NRS v době zavedení osmotického dilatátoru ve srovnání s ženami, které dostaly samotný paracervikální blok lidokainu.

Sekundární hypotéza: Přidání 0,15 mg buprenorfinu k paracervikálnímu bloku s použitím 1% lidokainu bude spojeno s nižším středním skóre bolesti na NRS 2 hodiny po zavedení osmotického dilatátoru ve srovnání s ženami, které dostaly samotný paracervikální blok lidokainu.