L'efficacité de l'analgésie par infiltration locale pour la gestion de la douleur postopératoire après une arthroplastie totale du genou

L'objectif : évaluer les blocs nerveux périphériques avec et sans analgésie par infiltration locale concernant l'efficacité antalgique postopératoire, la capacité de mouvement précoce et la déambulation chez les patients après une arthroplastie totale primaire du genou.

Hypothèse primaire : les blocs nerveux périphériques avec (LIA+) et sans (LIA-) analgésie par infiltration locale procurent des effets analgésiques postopératoires similaires après une arthroplastie totale primaire du genou.

Effets secondaires : les blocs nerveux périphériques avec (LIA+) et sans (LIA-) analgésie par infiltration locale offrent une capacité de récupération similaire après une arthroplastie totale primaire du genou.

Les objectifs:

1. Comparer les effets du contrôle de la douleur postopératoire entre les groupes de patients LIA+ et LIA- après une chirurgie primaire de remplacement total de l'articulation du genou.
2. Évaluer la capacité de mouvement et de déambulation précoces après une arthroplastie totale du genou entre les groupes LIA+ et LIA-.
3. Estimer la consommation d'opioïdes et ses effets indésirables dans les groupes de patients LIA+ et LIA- après une arthroplastie totale primaire du genou.
4. Comparer les taux de satisfaction postopératoire des patients dans les groupes LIA+ et LIA- après une arthroplastie totale primaire du genou.

Méthodes :

L'étude prospective en double aveugle inclut des patients I-III de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), âgés de 18 à 90 ans, admis pour une arthroplastie totale primaire du genou. En préopératoire, les patients seront randomisés en aveugle dans l'un des deux groupes : LIA+ (blocs nerveux périphériques avec analgésie par infiltration locale) et LIA- (groupe placebo, blocs nerveux périphériques sans analgésie par infiltration locale). Les travaux de groupe seront cachés par des enveloppes opaques qui ne seront ouvertes qu'après l'inscription. L'anesthésiste effectuant le bloc sera au courant du traitement, mais le participant et l'évaluateur des résultats ne seront pas informés de l'affectation de groupe.

L'anesthésiste effectuera des blocs nerveux périphériques sous la direction d'une sonde transductrice à ultrasons linéaire. Le triangle fémoral et les blocs du canal adducteur distal seront réalisés. Le bloc triangulaire fémoral sera réalisé au niveau où le bord médial du muscle couturier croise le bord médial du muscle long adducteur avec une injection de 10 ml de bupivacaïne à 0,125 %. Un anesthésique local sera injecté latéralement à l'artère fémorale. Le bloc du canal adducteur distal sera réalisé au niveau où les vaisseaux fémoraux (artère et veine) plongent plus profondément à partir du muscle sartorius avec une injection de 10 ml de bupivacaïne à 0,125 %. Un anesthésique local sera injecté sous l'artère fémorale. Le chirurgien orthopédiste effectuera une analgésie par infiltration locale avec 150 mg de bupivacaïne, 0,3 mg d'épinéphrine et 90 ml de solution saline normale dans le groupe LIA+ et avec 0,3 mg d'épinéphrine et 120 ml de solution saline normale dans le groupe LIA-.

Au cours de la période périopératoire, tous les patients des deux groupes recevront une anesthésie et un analgésique standardisés. Une prémédication de midazolam 2,5-5 mg et de dexaméthasone 4 mg sera administrée à tous les patients et une perfusion lente de cristalloïdes avec 1 g d'acide tranexamique et 10 mg de kétamine commencera une fois qu'une canule intraveineuse sera placée. Une rachianesthésie après identification de l'espace sous-arachnoïdien sera réalisée avec 15 mg de lévobupivacaïne. Après cela, des blocs nerveux périphériques seront effectués sous contrôle échographique. Les patients seront sédatés avec du propofol administré par voie intraveineuse pendant la chirurgie. En fin d'intervention, une infiltration locale avec ou sans bupivacaïne (selon le groupe de patients) sera réalisée. Après la chirurgie, les patients seront transférés à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA).

À la période postopératoire pour l'analgésie, les AINS seront disponibles pour les deux groupes de patients. Des AINS tels que le dexkétoprofène 50 mg, l'acétaminophène 1 g - 3 fois par jour et le dexkétoprofène/tramadol 25/75 mg seront administrés après la chirurgie. Les opioïdes seront également disponibles pour les patients sous forme de bolus intramusculaires de péthidine 50 mg ou de morphine 10 mg sans restriction et administrés pour des douleurs modérées ou sévères (score de douleur EVA de 5 ou plus sur 10).

L'efficacité du contrôle de la douleur postopératoire sera évaluée à 3, 6, 24 et 48 heures après la chirurgie à l'aide de l'échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 10 (0 - pas de douleur, 10 - pire douleur imaginable) au repos, pendant les périodes actives et flexion passive du genou à 45 degrés. Tous les besoins en analgésiques supplémentaires et leurs effets indésirables seront enregistrés.

L'étendue du blocage moteur et la capacité de mouvement précoce seront évaluées à 3, 6, 24, 48 heures après la chirurgie. Les patients seront invités à fléchir le pied, à fléchir le genou et à lever la jambe tendue. Le mouvement possible à 3, 6, 24 et 48 heures après l'opération sera évalué avec les grades de l'échelle de Bromage : Grade I - mouvement libre des jambes et des pieds ; Grade II - juste capable de fléchir les genoux avec une libre circulation des pieds; Grade III - incapable de fléchir les genoux, mais avec une liberté de mouvement des pieds; Grade IV - incapable de bouger les jambes ou les pieds.

La capacité de marche précoce du patient sera évaluée à l'aide du test Timed Up and Go (TUG) à 24 et 48 heures après la chirurgie. Pour faire le test TUG, les patients devront s'asseoir sur le lit, se lever du lit, avancer de 3 mètres, se retourner, reculer de 3 mètres jusqu'au lit et s'asseoir. Le temps mis par un patient pour effectuer ce test sera calculé avec un chronomètre.

Après la conversation avec chaque patient et l'évaluation de l'efficacité du contrôle de la douleur postopératoire, de la capacité de mouvement postopératoire précoce et de la marche, le taux de satisfaction du patient sera évalué à l'aide d'une échelle de 10 points allant de 0 (complètement insatisfait) à 10 (totalement satisfait) à 3, 6, 24, 48 heures après la chirurgie.

Selon le protocole de l'étude, les deux groupes de patients seront comparés en termes de contrôle de la douleur postopératoire, de consommation d'opioïdes, de mouvement précoce et de capacité de marche, d'incidence de complications (le cas échéant) et de taux de satisfaction des patients au fil du temps de récupération clinique.