Účinnost lokální infiltrační analgezie pro zvládání pooperační bolesti po totální endoprotéze kolene

Cíl: zhodnotit blokády periferních nervů s lokální infiltrační analgezií a bez ní s ohledem na pooperační analgetický účinek, schopnost časného pohybu a chůze u pacientů po primární totální endoprotéze kolenního kloubu.

Primární hypotéza: blokády periferních nervů s lokální infiltrační analgezií (LIA+) a bez (LIA-) poskytují podobné účinky zmírňující pooperační bolest po primární totální endoprotéze kolena.

Sekundární účinky: blokády periferních nervů s (LIA+) a bez (LIA-) lokální infiltrační analgezie poskytují podobnou schopnost zotavení po primární totální endoprotéze kolene.

Cíle:

1. Porovnat účinky kontroly pooperační bolesti mezi skupinami LIA+ a LIA- pacientů po primární operaci totální náhrady kolenního kloubu.
2. Posoudit schopnost časného pohybu a chůze po operaci totální náhrady kolenního kloubu mezi skupinami LIA+ a LIA-.
3. Odhadnout spotřebu opioidů a jejich nežádoucí účinky ve skupinách LIA+ a LIA- pacientů po primární totální endoprotéze kolenního kloubu.
4. Porovnat míru pooperační spokojenosti pacientů ve skupinách LIA+ a LIA- pacientů po primární totální endoprotéze kolenního kloubu.

Metody:

Prospektivní, dvojitě zaslepená studie zahrnuje pacienty I-III Americké společnosti anesteziologů (ASA) ve věku 18-90 let, přijaté k primární totální endoprotéze kolenního kloubu. Předoperačně budou pacienti slepě randomizováni do jedné ze dvou skupin: LIA+ (bloky periferních nervů s lokální infiltrační analgezií) a LIA- (skupina s placebem, bloky periferních nervů bez lokální infiltrační analgezie). Skupinové zadání bude zakryto neprůhlednými obálkami, které se otevřou až po přihlášení. Anesteziolog provádějící blok bude vědět o léčbě, ale účastník a hodnotitel výsledků budou zaslepeni vůči skupinovému přiřazení.

Anesteziolog provede blokády periferních nervů pod vedením lineární sondy ultrazvukového měniče. Budou provedeny blokády femorálního trojúhelníku a distálního adduktorového kanálu. Blokáda femorálního trojúhelníku bude provedena v úrovni, kde mediální hranice m. sartorius protíná mediální hranici m. adductor longus injekcí 10 ml 0,125% bupivakainu. Lokální anestetikum bude aplikováno laterálně do femorální tepny. Blokáda distálního adduktorového kanálu bude provedena v úrovni, kde se femorální cévy (tepna a žíla) ponořují hlouběji od m. sartorius injekcí 10 ml 0,125% bupivakainu. Lokální anestetikum bude aplikováno pod femorální tepnu. Ortoped provede lokální infiltrační analgezii 150 mg bupivakainu, 0,3 mg epinefrinu a 90 ml fyziologického roztoku ve skupině LIA+ a 0,3 mg epinefrinu spolu se 120 ml fyziologického roztoku ve skupině LIA-.

V perioperačním období dostanou všichni pacienti z obou skupin standardizované anestetikum a analgetikum. Všem pacientům bude podána premedikace midazolamem 2,5-5 mg a dexamethasonem 4 mg a po zavedení intravenózní kanyly bude zahájena pomalá tekutá infuze krystaloidů s 1 g kyseliny tranexamové a 10 mg ketaminu. Spinální anestezie po identifikaci subarachnoidálního prostoru bude provedena 15 mg levobupivakainu. Poté budou pod ultrazvukovým vedením provedeny blokády periferních nervů. Pacienti budou během operace sedováni intravenózně podávaným propofolem. Na konci operace bude provedena lokální infiltrace s bupivakainem nebo bez něj (v závislosti na skupině pacientů). Po operaci budou pacienti převezeni na jednotku postanesteziologické péče (PACU).

V pooperačním období pro analgetiku budou NSA k dispozici oběma skupinám pacientů. Po operaci budou podávány NSAID jako dexketoprofen 50 mg, acetaminofen 1 g – 3x denně a dexketoprofen/tramadol 25/75 mg. Opioidy budou pacientům také dostupné jako intramuskulární bolusy pethidinu 50 mg nebo morfinu 10 mg bez omezení a podávané při středně silné nebo silné bolesti (skóre bolesti VAS 5 nebo vyšší z 10).

Účinnost kontroly pooperační bolesti bude hodnocena 3, 6, 24 a 48 hodin po operaci pomocí vizuální analogové škály (VAS) od 0 do 10 (0 – žádná bolest, 10 – nejhorší představitelná bolest) v klidu, během aktivní a pasivní 45stupňová flexe v koleni. Všechny požadavky na další analgetika a jejich nežádoucí účinky budou zaznamenány.

Rozsah motorické blokády a schopnost časného pohybu bude hodnocena 3, 6, 24, 48 hodin po operaci. Pacienti budou požádáni, aby ohýbali nohu, ohýbali koleno a zvedli rovnou nohu. Možný pohyb po 3, 6, 24 a 48 hodinách po operaci bude hodnocen pomocí stupňů Bromageovy škály: Stupeň I - volný pohyb nohou a chodidel; Stupeň II - jen schopen ohýbat kolena s volným pohybem nohou; Stupeň III - neschopnost ohýbat kolena, ale s volným pohybem nohou; Stupeň IV – neschopnost hýbat nohama nebo chodidly.

Schopnost pacienta časně chodit bude hodnocena pomocí testu Timed Up and Go (TUG) 24 a 48 hodin po operaci. K provedení testu TUG si pacienti budou muset sednout na postel, vstát z postele, jít 3 metry vpřed, otočit se, vrátit se 3 metry k posteli a posadit se. Čas, který pacient potřebuje k provedení tohoto testu, bude vypočítán pomocí chronometru.

Po rozhovoru s každým pacientem a posouzení účinnosti kontroly pooperační bolesti, schopnosti časného pooperačního pohybu a chůze bude míra spokojenosti pacienta vyhodnocena pomocí 10bodové škály od 0 (zcela nespokojen) do 10 (zcela spokojen). 3, 6, 24, 48 hodin po operaci.

Podle protokolu studie budou obě skupiny pacientů porovnány z hlediska kontroly pooperační bolesti, spotřeby opioidů, schopnosti včasného pohybu a chůze, výskytu komplikací (pokud nějaké jsou) a míry spokojenosti pacientů v průběhu klinického zotavení.