La eficacia de la analgesia por infiltración local para el manejo del dolor posoperatorio después de la artroplastia total de rodilla

El objetivo: evaluar los bloqueos de nervios periféricos con y sin analgesia por infiltración local con respecto a la eficacia analgésica postoperatoria, la capacidad de movimiento temprano y deambulación en pacientes después de una artroplastia total de rodilla primaria.

Hipótesis primaria: los bloqueos de nervios periféricos con (LIA+) y sin (LIA-) analgesia por infiltración local proporcionan efectos similares de alivio del dolor postoperatorio después de la artroplastia total de rodilla primaria.

Efectos secundarios: los bloqueos de nervios periféricos con (LIA+) y sin (LIA-) analgesia por infiltración local proporcionan una capacidad de recuperación similar después de una artroplastia total de rodilla primaria.

Los objetivos:

1. Comparar los efectos del control del dolor posoperatorio entre los grupos de pacientes LIA+ y LIA- después de una cirugía primaria de reemplazo total de la articulación de la rodilla.
2. Evaluar la capacidad de movimiento temprano y deambulación después de la cirugía de reemplazo total de la articulación de la rodilla entre los grupos LIA+ y LIA-.
3. Estimar el consumo de opioides y sus efectos adversos en grupos de pacientes LIA+ y LIA- tras artroplastia total de rodilla primaria.
4. Comparar las tasas de satisfacción postoperatoria del paciente en los grupos de pacientes LIA+ y LIA- después de una artroplastia total de rodilla primaria.

Métodos:

El estudio prospectivo, doble ciego, incluye a pacientes I-III de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), de 18 a 90 años de edad, admitidos para una artroplastia total de rodilla primaria. Antes de la operación, los pacientes serán aleatorizados a ciegas en uno de dos grupos: LIA+ (bloqueos de nervios periféricos con analgesia por infiltración local) y LIA- (grupo placebo, bloqueos de nervios periféricos sin analgesia por infiltración local). La asignación de grupo estará oculta por sobres opacos que se abrirán solo después de la inscripción. El anestesiólogo que realiza el bloqueo estará al tanto del tratamiento, pero el participante y el evaluador de resultados estarán cegados a la asignación de grupos.

El anestesiólogo realizará bloqueos de nervios periféricos bajo la guía de una sonda transductora de ultrasonido lineal. Se realizarán los bloqueos del triángulo femoral y del canal del aductor distal. El bloqueo del triángulo femoral se realizará a nivel de la intersección del borde medial del músculo sartorio con el borde medial del músculo aductor largo con una inyección de 10 ml de bupivacaína al 0,125%. Se inyectará un anestésico local lateralmente a la arteria femoral. El bloqueo del canal aductor distal se realizará a la altura de la inmersión de los vasos femorales (arteria y vena) desde el músculo sartorio con una inyección de 10 ml de bupivacaína al 0,125%. Se inyectará un anestésico local debajo de la arteria femoral. El cirujano ortopédico realizará analgesia local por infiltración con 150 mg de bupivacaína, 0,3 mg de epinefrina y 90 ml de solución salina normal en el grupo LIA+ y con 0,3 mg de epinefrina junto con 120 ml de solución salina normal en el grupo LIA-.

En el período perioperatorio, todos los pacientes de ambos grupos recibirán un anestésico y analgésico estandarizado. A todos los pacientes se les administrará premedicación con midazolam 2,5-5 mg y dexametasona 4 mg y se iniciará una infusión líquida lenta de cristaloides con 1 g de ácido tranexámico y 10 mg de ketamina una vez colocada una cánula intravenosa. La raquianestesia previa identificación del espacio subaracnoideo se realizará con 15 mg de levobupivacaína. Después de eso, se realizarán bloqueos de nervios periféricos bajo la guía de ultrasonido. Los pacientes serán sedados con propofol administrado por vía intravenosa durante la cirugía. Al final de la operación se realizará una infiltración local con o sin bupivacaína (según el grupo de pacientes). Después de la cirugía, los pacientes serán trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU).

En el postoperatorio para la analgesia, los AINE estarán disponibles para ambos grupos de pacientes. Después de la cirugía se administrarán AINE como dexketoprofeno 50 mg, paracetamol 1 g - 3 veces al día y dexketoprofeno/tramadol 25/75 mg. Los opioides también estarán disponibles para los pacientes en forma de bolos intramusculares de 50 mg de petidina o 10 mg de morfina sin restricciones y se administrarán para el dolor moderado o intenso (puntaje de dolor de EVA de 5 o más sobre 10).

La eficacia del control del dolor postoperatorio se evaluará a las 3, 6, 24 y 48 horas después de la cirugía utilizando la escala analógica visual (EVA) de 0 a 10 (0 - sin dolor, 10 - el peor dolor imaginable) en reposo, durante activo y Flexión pasiva de rodilla de 45 grados. Se registrarán todos los requerimientos de analgésicos adicionales y sus efectos adversos.

La extensión del bloqueo motor y la capacidad de movimiento temprano se evaluarán a las 3, 6, 24 y 48 horas después de la cirugía. Se pedirá a los pacientes que flexionen el pie, flexionen la rodilla y levanten la pierna estirada. El posible movimiento a las 3, 6, 24 y 48 horas del postoperatorio será evaluado con los grados de la escala de Bromage: Grado I - libre movimiento de piernas y pies; Grado II: apenas capaz de flexionar las rodillas con libre movimiento de los pies; Grado III: incapaz de flexionar las rodillas, pero con libre movimiento de los pies; Grado IV: incapaz de mover las piernas o los pies.

La capacidad de deambulación temprana del paciente se evaluará mediante la prueba Timed Up and Go (TUG) a las 24 y 48 horas después de la cirugía. Para hacer la prueba TUG, los pacientes tendrán que sentarse en la cama, levantarse de la cama, caminar 3 metros hacia adelante, girar, caminar 3 metros hacia atrás hasta la cama y sentarse. El tiempo que tarda un paciente en realizar esta prueba se calculará con un cronómetro.

Después de la conversación con cada paciente y la evaluación de la eficacia del control del dolor posoperatorio, la capacidad de movimiento y deambulación posoperatoria temprana, se evaluará el índice de satisfacción del paciente utilizando una escala de 10 puntos de 0 (totalmente insatisfecho) a 10 (totalmente satisfecho) en 3, 6, 24, 48 horas después de la cirugía.

De acuerdo con el protocolo del estudio, ambos grupos de pacientes se compararán en términos de control del dolor posoperatorio, consumo de opioides, movimiento temprano y capacidad de deambulación, incidencia de complicaciones (si las hubiera) y tasas de satisfacción de los pacientes a lo largo del tiempo de recuperación clínica.