Die Wirksamkeit der lokalen Infiltrationsanalgesie zur postoperativen Schmerzbehandlung nach Knie-Totalendoprothetik

Das Ziel: Bewertung peripherer Nervenblockaden mit und ohne lokale Infiltrationsanalgesie hinsichtlich der postoperativen analgetischen Wirksamkeit, der Frühbeweglichkeit und Gehfähigkeit bei Patienten nach primärer Knieendoprothetik.

Primäre Hypothese: Periphere Nervenblockaden mit (LIA+) und ohne (LIA-) lokaler Infiltrationsanalgesie bieten ähnliche postoperative schmerzlindernde Wirkungen nach primärer Knieendoprothetik.

Sekundäre Wirkungen: Periphere Nervenblockaden mit (LIA+) und ohne (LIA-) lokale Infiltrationsanalgesie bieten eine ähnliche Erholungsfähigkeit nach einer primären Knietotalendoprothetik.

Die Ziele:

1. Vergleich der Wirkungen der postoperativen Schmerzkontrolle zwischen LIA+- und LIA-Gruppen von Patienten nach einer primären Operation zum totalen Kniegelenkersatz.
2. Bewertung der Fähigkeit zur frühen Bewegung und Gehfähigkeit nach einer Kniegelenkersatzoperation zwischen den Gruppen LIA+ und LIA-.
3. Abschätzung des Opioidkonsums und seiner Nebenwirkungen in LIA+- und LIA-Gruppen von Patienten nach primärer Knie-Totalendoprothetik.
4. Vergleich der postoperativen Zufriedenheitsraten der Patienten in LIA+- und LIA-Gruppen von Patienten nach primärer Knie-Totalendoprothetik.

Methoden:

Die prospektive, doppelblinde Studie umfasst Patienten der American Society of Anesthesiologists (ASA) I-III im Alter von 18 bis 90 Jahren, die für eine primäre Knie-Totalendoprothetik zugelassen wurden. Präoperativ werden die Patienten blind in eine von zwei Gruppen randomisiert: LIA+ (periphere Nervenblockaden mit lokaler Infiltrationsanalgesie) und LIA- (Placebo-Gruppe, periphere Nervenblockaden ohne lokale Infiltrationsanalgesie). Die Gruppenzuordnung wird durch undurchsichtige Umschläge verdeckt, die erst nach der Einschreibung geöffnet werden. Der Anästhesist, der den Block durchführt, ist sich der Behandlung bewusst, aber der Teilnehmer und der Ergebnisbewerter sind für die Gruppenzuordnung blind.

Der Anästhesist führt periphere Nervenblockaden unter Führung einer linearen Ultraschallsonde durch. Es werden das femorale Dreieck und der distale Adduktorenkanal blockiert. Der femorale Dreiecksblock wird auf der Höhe durchgeführt, wo die mediale Grenze des Musculus sartorius die mediale Grenze des Musculus adductor longus mit einer Injektion von 10 ml 0,125 % Bupivacain schneidet. Ein Lokalanästhetikum wird seitlich der Femoralarterie injiziert. Der distale Adduktorenkanalblock wird auf der Ebene durchgeführt, wo die femoralen Gefäße (Arterie und Vene) vom Sartorius-Muskel tiefer eintauchen, mit einer Injektion von 10 ml 0,125% Bupivacain. Unter die Oberschenkelarterie wird ein Lokalanästhetikum gespritzt. Der orthopädische Chirurg führt eine lokale Infiltrationsanalgesie mit 150 mg Bupivacain, 0,3 mg Adrenalin und 90 ml normaler Kochsalzlösung in der LIA+-Gruppe und mit 0,3 mg Adrenalin zusammen mit 120 ml normaler Kochsalzlösung in der LIA-Gruppe durch.

Alle Patienten beider Gruppen erhalten perioperativ ein standardisiertes Anästhetikum und Analgetikum. Allen Patienten wird eine Prämedikation mit 2,5–5 mg Midazolam und 4 mg Dexamethason verabreicht, und es wird mit einer langsamen Flüssigkeitsinfusion von Kristalloiden mit 1 g Tranexamsäure und 10 mg Ketamin begonnen, sobald eine intravenöse Kanüle platziert wird. Nach Identifizierung des Subarachnoidalraums wird eine Spinalanästhesie mit 15 mg Levobupivacain durchgeführt. Danach werden unter Ultraschallkontrolle periphere Nervenblockaden durchgeführt. Die Patienten werden während der Operation mit intravenös verabreichtem Propofol sediert. Am Ende der Operation erfolgt eine lokale Infiltration mit oder ohne Bupivacain (je nach Patientengruppe). Nach der Operation werden die Patienten in die Postanästhesiestation (PACU) verlegt.

In der postoperativen Phase zur Analgesie stehen NSAIDs beiden Patientengruppen zur Verfügung. NSAIDs wie Dexketoprofen 50 mg, Paracetamol 1 g – 3-mal täglich und Dexketoprofen/Tramadol 25/75 mg werden nach der Operation verabreicht. Opioide werden den Patienten auch als intramuskuläre Boli von 50 mg Pethidin oder 10 mg Morphin ohne Einschränkung zur Verfügung stehen und bei mäßigen oder starken Schmerzen verabreicht werden (VAS-Schmerzwert von 5 oder mehr von 10).

Die Wirksamkeit der postoperativen Schmerzkontrolle wird 3, 6, 24 und 48 Stunden nach der Operation unter Verwendung der visuellen Analogskala (VAS) von 0 bis 10 (0 – kein Schmerz, 10 – schlimmster vorstellbarer Schmerz) in Ruhe, während aktiver und passive 45-Grad-Knieflexion. Alle Anforderungen an zusätzliche Analgetika und deren Nebenwirkungen werden erfasst.

Das Ausmaß der motorischen Blockade und die Fähigkeit zur frühen Bewegung werden 3, 6, 24, 48 Stunden nach der Operation bewertet. Die Patienten werden gebeten, den Fuß zu beugen, das Knie zu beugen und das gestreckte Bein anzuheben. Die möglichen Bewegungen nach 3, 6, 24 und 48 Stunden nach der Operation werden anhand der Grade der Bromage-Skala bewertet: Grad I – freie Bewegung von Beinen und Füßen; Grad II – gerade in der Lage, die Knie bei freier Bewegung der Füße zu beugen; Grad III – kann die Knie nicht beugen, aber mit freier Bewegung der Füße; Grad IV – Unfähigkeit, Beine oder Füße zu bewegen.

Die Fähigkeit des Patienten, früh zu gehen, wird mit dem Timed Up and Go (TUG)-Test 24 und 48 Stunden nach der Operation bewertet. Um den TUG-Test durchzuführen, müssen sich die Patienten auf das Bett setzen, vom Bett aufstehen, 3 Meter vorwärts gehen, sich umdrehen, 3 Meter zurück zum Bett gehen und sich hinsetzen. Die Zeit, die ein Patient benötigt, um diesen Test durchzuführen, wird mit einem Chronometer berechnet.

Nach dem Gespräch mit jedem Patienten und der Beurteilung der postoperativen Wirksamkeit der Schmerzkontrolle, der Fähigkeit zur frühen postoperativen Bewegung und Gehfähigkeit, wird die Rate der Patientenzufriedenheit anhand einer 10-Punkte-Skala von 0 (völlig unzufrieden) bis 10 (völlig zufrieden) bewertet 3, 6, 24, 48 Stunden nach der Operation.

Gemäß dem Studienprotokoll werden beide Patientengruppen in Bezug auf postoperative Schmerzkontrolle, Opioidkonsum, frühe Bewegungs- und Gehfähigkeit, das Auftreten von Komplikationen (falls vorhanden) und die Zufriedenheitsraten der Patienten im Laufe der klinischen Genesung verglichen.