L'efficacia dell'analgesia di infiltrazione locale per la gestione del dolore postoperatorio dopo l'artroplastica totale del ginocchio

L'obiettivo: valutare i blocchi nervosi periferici con e senza analgesia di infiltrazione locale per quanto riguarda l'efficacia analgesica postoperatoria, la capacità di movimento precoce e la deambulazione nei pazienti dopo artroplastica totale di ginocchio primaria.

Ipotesi primaria: i blocchi dei nervi periferici con (LIA+) e senza (LIA-) analgesia di infiltrazione locale forniscono effetti analgesici postoperatori simili dopo l'artroplastica totale primaria del ginocchio.

Effetti secondari: i blocchi dei nervi periferici con (LIA+) e senza (LIA-) analgesia di infiltrazione locale forniscono una capacità di recupero simile dopo l'artroplastica totale primaria del ginocchio.

Gli obiettivi:

1. Per confrontare gli effetti del controllo del dolore postoperatorio tra i gruppi di pazienti LIA+ e LIA- dopo l'intervento chirurgico di sostituzione totale dell'articolazione del ginocchio.
2. Per valutare la capacità di movimento precoce e deambulazione dopo l'intervento di sostituzione totale dell'articolazione del ginocchio tra i gruppi LIA+ e LIA-.
3. Stimare il consumo di oppioidi e i suoi effetti avversi nei gruppi di pazienti LIA+ e LIA- dopo l'artroplastica totale primaria del ginocchio.
4. Confrontare i tassi di soddisfazione postoperatoria del paziente nei gruppi di pazienti LIA+ e LIA- dopo l'artroplastica totale primaria del ginocchio.

Metodi:

Lo studio prospettico in doppio cieco include pazienti I-III dell'American Society of Anesthesiologists (ASA), di età compresa tra 18 e 90 anni, ricoverati per artroplastica totale primaria del ginocchio. Prima dell'intervento i pazienti saranno randomizzati alla cieca in uno dei due gruppi: LIA+ (blocchi dei nervi periferici con analgesia di infiltrazione locale) e LIA- (gruppo placebo, blocchi dei nervi periferici senza analgesia di infiltrazione locale). Il compito di gruppo sarà celato da buste opache che verranno aperte solo dopo l'immatricolazione. L'anestesista che esegue il blocco sarà a conoscenza del trattamento, ma il partecipante e il valutatore dei risultati saranno ciechi all'assegnazione del gruppo.

L'anestesista eseguirà blocchi nervosi periferici sotto la guida di una sonda trasduttore ad ultrasuoni lineare. Verranno eseguiti i blocchi del canale del triangolo femorale e dell'adduttore distale. Il blocco del triangolo femorale verrà eseguito al livello in cui il bordo mediale del muscolo sartorio interseca il bordo mediale del muscolo adduttore lungo con un'iniezione di 10 ml di bupivacaina allo 0,125%. Un anestetico locale verrà iniettato lateralmente all'arteria femorale. Il blocco del canale adduttore distale verrà eseguito a livello in cui i vasi femorali (arteria e vena) si tuffano più in profondità dal muscolo sartorio con un'iniezione di 10 ml di bupivacaina allo 0,125%. Un anestetico locale verrà iniettato sotto l'arteria femorale. Il chirurgo ortopedico eseguirà l'analgesia per infiltrazione locale con 150 mg di bupivacaina, 0,3 mg di epinefrina e 90 ml di soluzione fisiologica nel gruppo LIA+ e con 0,3 mg di epinefrina insieme a 120 ml di soluzione fisiologica nel gruppo LIA-.

Nel periodo perioperatorio, tutti i pazienti di entrambi i gruppi riceveranno un anestetico e un analgesico standardizzati. A tutti i pazienti verrà somministrata una premedicazione di midazolam 2,5-5 mg e desametasone 4 mg e una lenta infusione fluida di cristalloidi con 1 g di acido tranexamico e 10 mg di ketamina iniziata una volta inserita una cannula endovenosa. L'anestesia spinale dopo l'identificazione dello spazio subaracnoideo verrà eseguita con 15 mg di levobupivacaina. Successivamente, i blocchi dei nervi periferici verranno eseguiti sotto la guida ecografica. I pazienti saranno sedati con propofol somministrato per via endovenosa durante l'intervento chirurgico. Al termine dell'intervento verrà eseguita l'infiltrazione locale con o senza bupivacaina (a seconda del gruppo di pazienti). Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti saranno trasferiti all'unità di cura post-anestesia (PACU).

Nel periodo postoperatorio per l'analgesia i FANS saranno disponibili per entrambi i gruppi di pazienti. Dopo l'intervento verranno somministrati FANS come dexketoprofene 50 mg, paracetamolo 1 g - 3 volte al giorno e dexketoprofene/tramadolo 25/75 mg. Gli oppioidi saranno inoltre disponibili per i pazienti come boli intramuscolari di petidina 50 mg o morfina 10 mg senza restrizioni e somministrati per il dolore moderato o grave (punteggio del dolore VAS di 5 o superiore su 10).

L'efficacia del controllo del dolore postoperatorio sarà valutata a 3, 6, 24 e 48 ore dopo l'intervento utilizzando la scala analogica visiva (VAS) da 0 a 10 (0 - nessun dolore, 10 - peggior dolore immaginabile) a riposo, durante attività e flessione passiva del ginocchio di 45 gradi. Verranno registrati tutti i requisiti di analgesici aggiuntivi e i loro effetti avversi.

L'entità del blocco motorio e la capacità di movimento precoce saranno valutate a 3, 6, 24, 48 ore dopo l'intervento. Ai pazienti verrà chiesto di flettere il piede, flettere il ginocchio e sollevare la gamba tesa. Il possibile movimento a 3, 6, 24 e 48 ore dopo l'intervento sarà valutato con i gradi della scala Bromage: Grado I - movimento libero di gambe e piedi; Grado II - appena in grado di flettere le ginocchia con il libero movimento dei piedi; Grado III - incapace di flettere le ginocchia, ma con libertà di movimento dei piedi; Grado IV - incapace di muovere gambe o piedi.

La capacità del paziente di deambulare precocemente sarà valutata utilizzando il test Timed Up and Go (TUG) a 24 e 48 ore dopo l'intervento. Per eseguire il test TUG, i pazienti dovranno sedersi sul letto, alzarsi dal letto, camminare 3 metri in avanti, girarsi, tornare indietro di 3 metri fino al letto e sedersi. Il tempo impiegato da un paziente per eseguire questo test sarà calcolato con un cronometro.

Dopo la conversazione con ciascun paziente e la valutazione dell'efficacia del controllo del dolore postoperatorio, la capacità di movimento postoperatorio precoce e la deambulazione, il tasso di soddisfazione del paziente sarà valutato utilizzando una scala a 10 punti da 0 (completamente insoddisfatto) a 10 (totalmente soddisfatto) a 3, 6, 24, 48 ore dopo l'intervento.

Secondo il protocollo dello studio, entrambi i gruppi di pazienti saranno confrontati in termini di controllo del dolore postoperatorio, consumo di oppioidi, movimento precoce e capacità di deambulazione, incidenza di complicanze (se presenti) e tassi di soddisfazione dei pazienti nel tempo della guarigione clinica.