Skuteczność miejscowej analgezji nasiękowej w leczeniu bólu pooperacyjnego po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego

Cel: ocena blokad nerwów obwodowych z i bez miejscowej analgezji naciekowej pod kątem pooperacyjnej skuteczności przeciwbólowej, zdolności wczesnego poruszania się i chodzenia u pacjentów po pierwotnej alloplastyce stawu kolanowego.

Hipoteza pierwotna: blokada nerwów obwodowych z miejscową analgezją naciekową (LIA+) i bez (LIA-) zapewnia podobne efekty przeciwbólowe po operacji po pierwotnej alloplastyce stawu kolanowego.

Efekty wtórne: blokada nerwów obwodowych z (LIA+) i bez (LIA-) miejscowej analgezji naciekowej zapewnia podobną zdolność do powrotu do zdrowia po pierwotnej alloplastyce stawu kolanowego.

Cele:

1. Porównanie efektów kontroli bólu pooperacyjnego między grupami LIA+ i LIA- pacjentów po pierwotnej całkowitej alloplastyce stawu kolanowego.
2. Ocena zdolności wczesnego poruszania się i chodzenia po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego pomiędzy grupami LIA+ i LIA-.
3. Ocena zużycia opioidów i jego działań niepożądanych w grupach LIA+ i LIA- pacjentów po pierwotnej alloplastyce stawu kolanowego.
4. Porównanie wskaźników satysfakcji pooperacyjnej pacjentów w grupach LIA+ i LIA- po pierwotnej alloplastyce stawu kolanowego.

Metody:

Prospektywne, podwójnie zaślepione badanie obejmuje pacjentów I-III Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) w wieku 18-90 lat, przyjętych na pierwotną alloplastykę stawu kolanowego. Przed operacją pacjenci zostaną ślepo przydzieleni do jednej z dwóch grup: LIA+ (blokada nerwów obwodowych z miejscową analgezją naciekową) i LIA- (grupa placebo, blokada nerwów obwodowych bez miejscowej analgezji naciekowej). Przydział grupowy będzie ukryty w nieprzezroczystych kopertach, które zostaną otwarte dopiero po zapisie. Anestezjolog wykonujący blokadę będzie świadomy leczenia, ale uczestnik i osoba oceniająca wyniki nie będą świadomi przydziału do grupy.

Anestezjolog wykona blokady nerwów obwodowych pod kontrolą głowicy liniowej przetwornika ultradźwiękowego. Zostanie wykonana blokada kanału trójkąta udowego i kanału dystalnego przywodziciela. Blokada trójkąta udowego zostanie wykonana na poziomie przecięcia przyśrodkowej granicy mięśnia krawieckiego z przyśrodkową granicą mięśnia przywodziciela długiego poprzez wstrzyknięcie 10 ml 0,125% bupiwakainy. Miejscowy środek znieczulający zostanie wstrzyknięty bocznie do tętnicy udowej. Blokada kanału dystalnego przywodziciela zostanie przeprowadzona na poziomie głębokiego zanurzenia naczyń udowych (tętnicy i żyły) od mięśnia krawieckiego poprzez wstrzyknięcie 10 ml 0,125% bupiwakainy. Miejscowy środek znieczulający zostanie wstrzyknięty pod tętnicę udową. Ortopeda wykona znieczulenie miejscowe nasiękowe 150 mg bupiwakainy, 0,3 mg epinefryny i 90 ml soli fizjologicznej w grupie LIA+ oraz 0,3 mg epinefryny razem ze 120 ml soli fizjologicznej w grupie LIA-.

W okresie okołooperacyjnym wszyscy pacjenci z obu grup otrzymają wystandaryzowany środek znieczulający i przeciwbólowy. Wszyscy pacjenci otrzymają premedykację w postaci 2,5-5 mg midazolamu i 4 mg deksametazonu, a po założeniu kaniuli dożylnej rozpocznie się powolny płynowy wlew krystaloidów z 1 g kwasu traneksamowego i 10 mg ketaminy. Znieczulenie podpajęczynówkowe po rozpoznaniu przestrzeni podpajęczynówkowej zostanie wykonane 15 mg lewobupiwakainy. Następnie pod kontrolą USG zostaną wykonane blokady nerwów obwodowych. Podczas zabiegu pacjenci będą uspokojeni dożylnie podawanym propofolem. Na zakończenie operacji zostanie wykonany naciek miejscowy z bupiwakainą lub bez (w zależności od grupy chorych). Po operacji pacjenci zostaną przeniesieni na Oddział Opieki Po Znieczuleniu (PACU).

W okresie pooperacyjnym dla analgezji NLPZ będą dostępne dla obu grup pacjentów. NLPZ, takie jak deksketoprofen 50 mg, acetaminofen 1 g - 3 razy dziennie oraz deksketoprofen/tramadol 25/75 mg zostaną podane po operacji. Opioidy będą również dostępne dla pacjentów w postaci domięśniowych bolusów petydyny 50 mg lub 10 mg morfiny bez ograniczeń i podawane w przypadku umiarkowanego lub silnego bólu (ocena bólu VAS 5 lub więcej na 10).

Skuteczność zwalczania bólu pooperacyjnego będzie oceniana po 3, 6, 24 i 48 godzinach od operacji za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) od 0 do 10 (0 – brak bólu, 10 – najgorszy możliwy do wyobrażenia ból) w spoczynku, podczas aktywności i bierne zgięcie kolana pod kątem 45 stopni. Wszystkie wymagania dotyczące dodatkowych środków przeciwbólowych i ich działań niepożądanych zostaną odnotowane.

Stopień blokady ruchowej i zdolność wczesnego ruchu będzie oceniana po 3, 6, 24, 48 godzinach od operacji. Pacjenci zostaną poproszeni o zgięcie stopy, zgięcie kolana i uniesienie wyprostowanej nogi. Możliwy ruch po 3, 6, 24 i 48 godzinach po operacji zostanie oceniony za pomocą stopni w skali Bromage'a: Stopień I - swobodny ruch nóg i stóp; Stopień II - zaledwie zdolny do zginania kolan przy swobodnym ruchu stóp; III stopień – brak możliwości zginania kolan, ale swobodny ruch stóp; Stopień IV - niezdolność do poruszania nogami lub stopami.

Zdolność pacjentów do wczesnego poruszania się zostanie oceniona za pomocą testu Timed Up and Go (TUG) po 24 i 48 godzinach od operacji. Aby wykonać test TUG, pacjent będzie musiał usiąść na łóżku, wstać z łóżka, przejść 3 metry do przodu, obrócić się, przejść 3 metry z powrotem do łóżka i usiąść. Czas potrzebny pacjentowi na wykonanie tego testu zostanie obliczony za pomocą chronometru.

Po rozmowie z każdym pacjentem i ocenie skuteczności kontroli bólu pooperacyjnego, zdolności wczesnego ruchu pooperacyjnego i chodzenia, oceniany będzie stopień zadowolenia pacjenta w 10-punktowej skali od 0 (całkowicie niezadowolony) do 10 (całkowicie zadowolony) przy 3, 6, 24, 48 godzin po zabiegu.

Zgodnie z protokołem badania, obie grupy pacjentów zostaną porównane pod względem kontroli bólu pooperacyjnego, zużycia opioidów, wczesnych zdolności ruchowych i chodzenia, częstości występowania powikłań (jeśli występują) oraz wskaźników zadowolenia pacjentów w czasie powrotu do zdrowia.