Эффективность местной инфильтрационной анальгезии для купирования послеоперационной боли после тотального эндопротезирования коленного сустава

Цель: оценить блокады периферических нервов с местной инфильтрационной анальгезией и без нее в отношении послеоперационной анальгетической эффективности, способности к раннему движению и передвижению у пациентов после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава.

Первичная гипотеза: блокады периферических нервов с (LIA+) и без (LIA-) местной инфильтрационной анальгезией обеспечивают аналогичные послеоперационные обезболивающие эффекты после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава.

Вторичные эффекты: блокады периферических нервов с местной инфильтрационной анальгезией (LIA+) и без (LIA-) обеспечивают аналогичную способность к восстановлению после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава.

Цели:

1. Сравнить послеоперационные эффекты контроля боли в группах LIA+ и LIA- пациентов после первичной операции тотального эндопротезирования коленного сустава.
2. Оценить способность к раннему движению и передвижению после операции тотального эндопротезирования коленного сустава между группами LIA+ и LIA-.
3. Оценить потребление опиоидов и его побочные эффекты в группах ЛИА+ и ЛИА- пациентов после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава.
4. Сравнить послеоперационную удовлетворенность пациентов в группах LIA+ и LIA- после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава.

Методы:

В проспективное двойное слепое исследование включены пациенты I–III Американского общества анестезиологов (ASA) в возрасте 18–90 лет, поступившие на первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава. Перед операцией пациенты будут слепо рандомизированы в одну из двух групп: LIA+ (блокады периферических нервов с местной инфильтрационной анальгезией) и LIA- (группа плацебо, блокады периферических нервов без местной инфильтрационной анальгезии). Групповое задание будет скрыто непрозрачными конвертами, которые откроются только после зачисления. Анестезиолог, проводящий блокаду, будет знать о лечении, но участник и оценщик результатов не смогут определить назначение группы.

Анестезиолог выполнит блокады периферических нервов под контролем линейного датчика ультразвукового датчика. Будут выполнены блокады бедренного треугольника и дистального приводящего канала. Блокада бедренного треугольника будет выполняться на уровне, где медиальный край портняжной мышцы пересекает медиальный край длинной приводящей мышцы с помощью инъекции 10 мл 0,125% бупивакаина. Местный анестетик будет введен латерально в бедренную артерию. Блокада дистального приводящего канала будет выполнена на уровне, где бедренные сосуды (артерия и вена) глубже отходят от портняжной мышцы с помощью инъекции 10 мл 0,125% бупивакаина. Под бедренную артерию вводят местный анестетик. Хирург-ортопед проведет местную инфильтрационную анальгезию с помощью 150 мг бупивакаина, 0,3 мг адреналина и 90 мл физиологического раствора в группе ЛИА+ и 0,3 мг адреналина вместе со 120 мл физиологического раствора в группе ЛИА-.

В периоперационном периоде все пациенты обеих групп будут получать стандартизированную анестезию и анальгетик. Всем пациентам будет назначена премедикация мидазоламом 2,5-5 мг и дексаметазоном 4 мг, а после установки внутривенной канюли начнется медленная инфузия кристаллоидов с 1 г транексамовой кислоты и 10 мг кетамина. Спинномозговую анестезию после определения субарахноидального пространства проводят 15 мг левобупивакаина. После этого под контролем УЗИ будут проведены блокады периферических нервов. Во время операции пациентам вводят внутривенно пропофол. В конце операции будет выполнена местная инфильтрация с бупивакаином или без него (в зависимости от группы пациентов). После операции пациенты будут переведены в отделение посленаркозного ухода (PACU).

В послеоперационном периоде для обезболивания НПВП будут доступны обеим группам больных. После операции будут назначены НПВП, такие как декскетопрофен 50 мг, ацетаминофен 1 г - 3 раза в день и декскетопрофен/трамадол 25/75 мг. Опиоиды также будут доступны для пациентов в виде внутримышечных болюсов петидина 50 мг или морфина 10 мг без ограничений и вводятся при умеренной или сильной боли (оценка боли по ВАШ 5 или выше из 10).

Эффективность послеоперационного обезболивания оценивают через 3, 6, 24 и 48 часов после операции по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 (0 - отсутствие боли, 10 - сильная вообразимая боль) в покое, при активной и пассивное сгибание колена под углом 45 градусов. Будут зарегистрированы все потребности в дополнительных анальгетиках и их побочные эффекты.

Степень моторной блокады и способность к раннему движению оценивают через 3, 6, 24, 48 часов после операции. Пациентов попросят согнуть стопу, согнуть колено и поднять прямую ногу. Возможные движения через 3, 6, 24 и 48 часов после операции будут оцениваться по шкале Bromage: I степень - свободные движения голеней и стоп; II степень - только в состоянии согнуть колени при свободном движении стопы; III степень - невозможно согнуть колени, но со свободными движениями стоп; IV степень - не может двигать ногами или ступнями.

Способность пациентов к раннему передвижению будет оцениваться с помощью теста Timed Up and Go (TUG) через 24 и 48 часов после операции. Для выполнения TUG-теста пациенты должны сесть на кровать, встать с кровати, пройти 3 метра вперед, повернуться, пройти 3 метра назад к кровати и сесть. Время, необходимое пациенту для выполнения этого теста, будет рассчитываться с помощью хронометра.

После беседы с каждым пациентом и оценки эффективности послеоперационного обезболивания, способности к раннему послеоперационному движению и передвижению будет оцениваться степень удовлетворенности пациента по 10-балльной шкале от 0 (полностью неудовлетворен) до 10 (полностью удовлетворен) в через 3, 6, 24, 48 часов после операции.

Согласно протоколу исследования, обе группы пациентов будут сравниваться с точки зрения послеоперационного контроля боли, потребления опиоидов, способности к раннему движению и передвижению, частоты осложнений (если таковые имеются) и степени удовлетворенности пациентов с течением времени клинического выздоровления.