A eficácia da analgesia por infiltração local no tratamento da dor pós-operatória após artroplastia total do joelho

O objetivo: avaliar os bloqueios de nervos periféricos com e sem analgesia por infiltração local quanto à eficácia analgésica pós-operatória, capacidade de movimento precoce e deambulação em pacientes após artroplastia total primária do joelho.

Hipótese Primária: os bloqueios de nervos periféricos com (LIA+) e sem (LIA-) analgesia de infiltração local fornecem efeitos semelhantes de alívio da dor pós-operatória após a artroplastia total primária do joelho.

Efeitos secundários: bloqueios de nervos periféricos com (LIA+) e sem (LIA-) analgesia de infiltração local fornecem capacidade semelhante de recuperação após artroplastia total primária do joelho.

Os objetivos:

1. Comparar os efeitos do controle da dor pós-operatória entre os grupos LIA+ e LIA- de pacientes após cirurgia primária de artroplastia total do joelho.
2. Avaliar a capacidade de movimento precoce e deambulação após cirurgia de substituição total da articulação do joelho entre os grupos LIA+ e LIA-.
3. Estimar o consumo de opioides e seus efeitos adversos nos grupos LIA+ e LIA- de pacientes após artroplastia total primária do joelho.
4. Comparar as taxas de satisfação pós-operatória do paciente nos grupos LIA+ e LIA- de pacientes após artroplastia total primária do joelho.

Métodos:

O estudo prospectivo, duplo-cego, inclui pacientes I-III da American Society of Anesthesiologists (ASA), com idades entre 18 e 90 anos, admitidos para artroplastia total primária do joelho. No pré-operatório, os pacientes serão randomizados cegamente em um dos dois grupos: LIA+ (bloqueios de nervos periféricos com analgesia por infiltração local) e LIA- (grupo placebo, bloqueios de nervos periféricos sem analgesia por infiltração local). A atribuição do grupo será ocultada por envelopes opacos que serão abertos somente após a inscrição. O anestesiologista que realizar o bloqueio estará ciente do tratamento, mas o participante e o avaliador de resultados não terão conhecimento da designação do grupo.

O anestesiologista realizará bloqueios de nervos periféricos sob a orientação de uma sonda transdutora de ultrassom linear. Serão realizados os bloqueios do trígono femoral e do canal adutor distal. O bloqueio do triângulo femoral será realizado no nível onde a borda medial do músculo sartório cruza a borda medial do músculo adutor longo com injeção de 10 ml de bupivacaína a 0,125%. Um anestésico local será injetado lateralmente à artéria femoral. O bloqueio do canal adutor distal será realizado no nível onde os vasos femorais (artéria e veia) mergulham mais fundo do músculo sartório com uma injeção de 10 ml de bupivacaína a 0,125%. Um anestésico local será injetado sob a artéria femoral. O cirurgião ortopedista fará analgesia infiltrativa local com 150 mg de bupivacaína, 0,3 mg de epinefrina e 90 ml de soro fisiológico no grupo LIA+ e com 0,3 mg de epinefrina junto com 120 ml de soro fisiológico no grupo LIA-.

No período perioperatório, todos os pacientes de ambos os grupos receberão anestésico e analgésico padronizados. A pré-medicação de midazolam 2,5-5 mg e dexametasona 4 mg será dada a todos os pacientes e uma infusão lenta de cristaloides com 1 g de ácido tranexâmico e 10 mg de cetamina será iniciada assim que uma cânula intravenosa for colocada. A raquianestesia após a identificação do espaço subaracnóideo será realizada com 15 mg de levobupivacaína. Em seguida, serão realizados bloqueios de nervos periféricos guiados por ultrassom. Os pacientes serão sedados com propofol administrado por via intravenosa durante a cirurgia. Ao final da operação, será realizada infiltração local com ou sem bupivacaína (dependendo do grupo de pacientes). Após a cirurgia, os pacientes serão transferidos para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA).

No período pós-operatório para analgesia, os AINES estarão disponíveis para ambos os grupos de pacientes. AINEs como dexcetoprofeno 50 mg, paracetamol 1 g - 3 vezes ao dia e dexcetoprofeno/tramadol 25/75 mg serão administrados após a cirurgia. Os opioides também estarão disponíveis para pacientes como bolus intramusculares de petidina 50 mg ou morfina 10 mg sem restrição e administrados para dor moderada ou intensa (pontuação de dor VAS de 5 ou mais em 10).

A eficácia do controle da dor pós-operatória será avaliada em 3, 6, 24 e 48 horas após a cirurgia por meio da escala visual analógica (VAS) de 0 a 10 (0 - sem dor, 10 - pior dor imaginável) em repouso, durante atividade e flexão passiva do joelho em 45 graus. Todos os requisitos de analgésicos adicionais e seus efeitos adversos serão registrados.

A extensão do bloqueio motor e a capacidade de movimento precoce serão avaliadas 3, 6, 24, 48 horas após a cirurgia. Os pacientes serão solicitados a flexionar o pé, flexionar o joelho e levantar a perna esticada. A possível movimentação em 3, 6, 24 e 48 horas de pós-operatório será avaliada com as notas da escala de Bromage: Grau I - movimentação livre de pernas e pés; Grau II - capaz apenas de flexionar os joelhos com livre movimentação dos pés; Grau III - incapaz de flexionar os joelhos, mas com livre movimentação dos pés; Grau IV - incapaz de mover as pernas ou os pés.

A capacidade de deambulação precoce do paciente será avaliada por meio do teste Timed Up and Go (TUG) 24 e 48 horas após a cirurgia. Para fazer o teste TUG, o paciente terá que sentar no leito, levantar do leito, andar 3 metros para frente, virar, voltar 3 metros até o leito e sentar. O tempo gasto por um paciente para realizar este teste será calculado com um cronômetro.

Após a conversa com cada paciente e avaliação da eficácia do controle da dor pós-operatória, da capacidade de movimentação e deambulação pós-operatória precoce, o índice de satisfação do paciente será avaliado por meio de uma escala de 10 pontos de 0 (totalmente insatisfeito) a 10 (totalmente satisfeito) em 3, 6, 24, 48 horas após a cirurgia.

De acordo com o protocolo do estudo, ambos os grupos de pacientes serão comparados em termos de controle da dor pós-operatória, consumo de opioides, movimento precoce e capacidade de deambulação, incidência de complicações (se houver) e taxas de satisfação dos pacientes ao longo do tempo de recuperação clínica.