Utilisation restrictive des moyens de contention et durée du délire en soins intensifs (R2D2-ICU)

La contention physique (PR) est définie par la HAS (Haute Autorité de Santé française) comme l'utilisation de toute intervention qui empêche ou limite la capacité de mouvements, pour protéger une personne contre un comportement inapproprié ou dangereux. Dans les unités de soins intensifs (USI) françaises, les sangles de poignet (et parfois de cheville) sont fréquemment utilisées pour empêcher l'auto-retrait des dispositifs médicaux en cas d'agitation, qui peut toucher environ 50 % des patients. Une enquête menée dans 121 USI françaises a montré que dans 82 % des USI, la RP est utilisée au moins une fois pendant la ventilation mécanique (VM) chez plus de 50 % des patients. Dans 65 % des USI, lorsque la RP est utilisée, elle est appliquée pendant plus de 50 % de la durée de la VM. Dans 29 % des USI, la RP est utilisée dans plus de 50 % des cas chez des patients éveillés, calmes et coopératifs. La RP est débutée sans prescription médicale écrite chez plus de 50 % des patients dans 68 % des USI. Seuls 21 % des unités de soins intensifs disposent d'une procédure locale écrite pour l'utilisation des RP. Dans l'étude européenne PRICE (566 patients, 34 unités de soins intensifs, 9 pays), la fréquence d'utilisation des RP variait de 0 % à 100 %.

Le bénéfice de la RP n'est pas clairement établi et la RP pourrait également être délétère dans ce contexte. Premièrement, la RP peut laisser aux patients une mémoire modérée à extrêmement stressante. Deuxièmement, il n'y a pas de relation démontrée entre les taux de RP et l'auto-retrait des dispositifs médicaux. Enfin, il existe une relation complexe entre l'agitation, l'utilisation des RP et le délire. Alors que la RP est prescrite pour éviter les risques potentiels associés à l'agitation, elle semble favoriser le délire. Le délire est un événement grave chez les patients en soins intensifs qui est indépendamment associé à des résultats indésirables chez les patients recevant une VM. De plus, le nombre de jours de délire en USI est significativement associé à une augmentation de la mortalité à 1 an et à des troubles cognitifs à long terme chez les survivants.

L'étude R2D2-ICU sera un essai contrôlé randomisé prospectif, en groupes parallèles, ouvert, multicentrique (6 centres). Tous les patients éligibles consécutifs seront inclus. Les patients seront assignés au hasard (ratio 1/1) à l'utilisation systématique de RP (groupe d'utilisation systématique) ou à l'utilisation restrictive de RP (groupe d'utilisation restrictive). Les patients du groupe PR restrictif ne seront soumis à PR qu'en cas d'agitation sévère définie par un RASS ≥ +3. La contention physique consistera en des sangles de poignet. Dans les deux groupes, les patients recevront une prise en charge standardisée pour l'analgésie, la sédation, la détection du délire, le sevrage et la mobilisation précoce conformément aux directives actuelles. La dissimulation sera obtenue à l'aide d'un schéma de randomisation généré par ordinateur de blocs de différentes tailles stratifiés par centre, âge (< ou ≥ 65 ans) et coma au début de la ventilation mécanique invasive (J0)) via un service Internet centralisé 24h/24h. Une enquête en aveugle à l'assignation de groupe n'est pas réalisable. Dans les deux bras, l'éveil des patients sera évalué deux fois par jour jusqu'au jour 14 avec l'utilisation du RASS. Les patients avec un RASS de -5 ou -4 seront considérés comme comateux (et ne seront pas évalués pour le délire). Les patients avec un score RASS ≥ -3 seront évalués pour le délire à l'aide de l'échelle CAM-ICU deux fois par jour.