Mise en œuvre d'un programme de gestion du sang des patients en chirurgie du cancer gastrique (IPAT)

Le groupe espagnol EURopEan CanCer Audit (EURECCA) sur le cancer oesophagogastrique est un projet d'amélioration de la qualité chirurgicale, lié au réseau EURECCA en Europe. Le registre basé sur la population d'EURECCA recueille de manière prospective des données cliniques de tous les hôpitaux publics des régions participantes, leur fournissant leurs résultats comparés à ceux d'autres hôpitaux. Quatre-vingt-dix variables avec des définitions détaillées sont collectées de manière prospective auprès de chaque patient par le chirurgien référent de chaque établissement. La validation de l'exhaustivité et de l'exactitude de l'enregistrement des données (période 2014-2017) a récemment été effectuée, révélant un taux d'exhaustivité de 97 % et un taux d'exactitude de 95 % (ClinicalTrials.gov, NCT03541629, en attente de publication).

Lors d'un atelier du groupe espagnol EURECCA sur le cancer œsogastrique en mai 2014, une grande hétérogénéité dans les politiques de transfusion périopératoire entre les hôpitaux a été détectée. Après plusieurs réunions, un protocole unifié de mesures PBM (upPBM) a été convenu en février 2016. En bref, l'upPBM comprenait des stratégies pour aborder deux piliers de la PBM : la détection et le traitement de l'anémie selon l'algorithme décrit à la figure 1 ; et une pratique transfusionnelle restrictive selon les directives nationales pour les déclencheurs de transfusion. Après avoir effectué un bilan biologique 2 à 4 semaines avant l'intervention, une supplémentation préopératoire en fer en cas d'anémie ferriprive au moins 7 jours avant l'intervention était recommandée. L'anémie préopératoire était définie par un taux d'Hb < 13 g/dL pour les deux sexes. Chez les patients anémiques, une étude du statut en fer était recommandée et une supplémentation en fer par voie intraveineuse était indiquée si Hb<12g/dL et/ou ferritine <300 mg/l. Le fer intraveineux (saccharose ferrique ou carboxymaltose) a été administré dans le but de combler le déficit en fer, calculé selon la formule de Ganzoni ou par la stratégie simplifiée, uniquement disponible pour le carboxymaltose ferrique. Les déclencheurs de transfusion recommandés étaient : Hb < 9 g/dL pour les patients présentant des facteurs de risque et/ou des symptômes d'anémie ; et Hb < 7 g/dL pour le reste des patients en l'absence de saignement actif.

Après consensus, l'upPBM a été présenté à travers des ateliers spécifiques aux membres de l'équipe multidisciplinaire locale de tous les hôpitaux participants par les deux principaux investigateurs de cette étude, et l'approbation a été obtenue de chaque comité d'examen institutionnel. Le début de l'application d'upPBM a été communiqué de manière prospective à l'investigateur principal de l'étude par le chirurgien référent de chaque centre.

Le but de cette étude est d'évaluer la mise en œuvre et l'efficacité d'un protocole PBM sur les résultats péri-opératoires RBCT et postopératoires pour les patients subissant une résection du cancer gastrique avec une intention curative.

Il s'agit d'une étude rétrospective multicentrique sur une cohorte prospective de patients consécutifs subissant une résection élective d'un cancer gastrique à visée curative entre janvier 2014 et décembre 2018 dans les hôpitaux du projet espagnol EURECCA qui a mis en place l'upPBM avant le 31 décembre 2017, pour assurer un minimum de 1- suivi de l'année. Les patients sont divisés en 2 groupes : ceux avec un diagnostic de cancer gastrique avant la mise en place de l'upPBM dans leur centre de traitement et ceux avec un diagnostic après.

Les données enregistrées pour chaque patient sont l'âge, le sexe, la classification de l'American Society of Anesthesiologists (classe ASA), l'indice de masse corporelle (IMC), le pourcentage de perte de poids involontaire 6 mois avant la chirurgie, l'indice de comorbidité de Charlson (CCI) (catégorisé comme 0, 1- 2, et > 3), localisation tumorale, stade pathologique tumoral (8e édition, Union for International Cancer Control, UICC), traitement néo-adjuvant, type de gastrectomie (sous-totale distale ou totale), extension de la lymphadénectomie selon la classification de l'Association japonaise du cancer gastrique (D), voie d'abord chirurgicale (ouverte ou mini-invasive), résection multiviscérale associée, Hb au diagnostic et avant l'intervention, traitement au fer intraveineux préopératoire, nombre d'unités transfusées, moment de la transfusion (pré- ou périopératoire), complications postopératoires, réhospitalisation et mortalité. Le taux de transfusion (TR) est défini comme le pourcentage de patients recevant un RBCT sur le total des patients. L'indice de transfusion (IT) est défini comme le nombre total d'unités de globules rouges transfusés divisé par le nombre de patients transfusés. TR et TI sont définis comme préopératoires (de la date du diagnostic du cancer gastrique à la date de la chirurgie), périopératoires (de la date de la chirurgie à la date de sortie de l'hôpital) ou globaux (de la date du diagnostic à la date de sortie d'hôpital). Les complications postopératoires ont été enregistrées les 30 premiers jours postopératoires, définies selon le Groupe de consensus sur les complications de la gastrectomie (GCCG) et graduées selon la classification de Clavien-Dindo (CD). Les réadmissions sont considérées pendant les 30 premiers jours après la sortie de l'hôpital et la mortalité est enregistrée pendant les 90 premiers jours après la chirurgie. L'échec de sauvetage a été calculé comme la proportion de patients présentant une complication grave (score de Clavien-Dindo > IIIa) décédés au cours des 90 premiers jours après la chirurgie.

Les critères de jugement principaux sont la TR globale, préopératoire et périopératoire. Les critères d'évaluation secondaires étaient l'IT, l'amélioration de l'Hb après un traitement préopératoire avec du fer intraveineux, les taux de complications postopératoires globales, graves et infectieuses, la durée du séjour et la mortalité. Le respect du protocole est évalué par les mesures suivantes : détermination de l'Hb > 14 jours avant la chirurgie ; dosage de la ferritine chez les patients avec Hb < 13 g/dL ; pourcentage de patients avec Hb <12 g/dL et/ou ferritine < 300 mg/l au moment du diagnostic traités en préopératoire avec du fer intraveineux > 7 jours avant la chirurgie ; et le pourcentage de patients transfusés suivant les recommandations de seuil supérieur de PBM.

Les variables de données sont décrites à l'aide de nombres et de pourcentages, de moyennes et d'écarts types ou de médianes et d'intervalles interquartiles (IQR) selon les besoins. Pour les caractéristiques basales du patient, de la tumeur et de la chirurgie, la comparaison avant et après upPBM est effectuée avec une étude Chi2 pour les variables discontinues et t Student pour les variables continues, en considérant une différence significative lorsque p <0,05. Pour les résultats de l'étude, les différences brutes et ajustées avant et après la mise en œuvre d'upPBM sont rapportées avec un intervalle de confiance de 95 % (IC95 %). Les variables utilisées dans l'ajustement sont des facteurs de confusion possibles qui, sur la base de l'expérience antérieure de l'investigateur et des données publiées, pourraient varier la période d'étude et avoir un impact potentiel sur la transfusion périopératoire, la morbidité postopératoire et la durée de séjour : âge, score CCI, traitement néoadjuvant, type de gastrectomie (sous-totale ou totale), chirurgie mini-invasive, extension de la lymphadénectomie (D) et résection associée viscérale . Pour évaluer la différence TR globale, préopératoire et intra + postopératoire avant et après la mise en œuvre de l'upPBM, un modèle de régression binomiale négatif gonflé à zéro est utilisé. Pour évaluer les complications postopératoires, la réintervention, la réadmission à l'hôpital (30 jours) et la différence de mortalité postopératoire (90 jours) avant et après la mise en œuvre de l'upPBM, un modèle de régression logistique est utilisé. Les estimations sont limitées par des intervalles de confiance à 95 %. La signification statistique a été maintenue à 5 %. Toutes les analyses sont effectuées à l'aide de R version 3.6.1.