Implementierung eines Patientenblutmanagementprogramms in der Magenkrebschirurgie (IPAT)

Die spanische EURopEan CanCer Audit (EURECCA) Esophagogastric Cancer Group ist ein Projekt zur Verbesserung der chirurgischen Qualität, das mit dem EURECCA-Netzwerk in Europa verbunden ist. Das bevölkerungsbasierte Register von EURECCA sammelt prospektiv klinische Daten von allen öffentlichen Krankenhäusern in den teilnehmenden Regionen und stellt ihnen ihre Ergebnisse im Vergleich zu anderen Krankenhäusern zur Verfügung. Neunzig Variablen mit detaillierten Definitionen werden prospektiv vom Referenzchirurgen jeder Einrichtung von jedem Patienten erhoben. Die Validierung der Vollständigkeit und Genauigkeit der Datenregistrierung (Zeitraum 2014–2017) wurde kürzlich durchgeführt und ergab eine Vollständigkeitsrate von 97 % und eine Genauigkeitsrate von 95 % (ClinicalTrials.gov, NCT03541629, Veröffentlichung ausstehend).

Während eines Workshops der spanischen EURECCA-Gruppe für Speiseröhrenkrebs im Mai 2014 wurde eine große Heterogenität in der perioperativen Transfusionspolitik zwischen Krankenhäusern festgestellt. Nach mehreren Treffen wurde im Februar 2016 ein einheitliches Protokoll der PBM-Maßnahmen (upPBM) vereinbart. Kurz gesagt umfasste das upPBM Strategien zur Behandlung von zwei PBM-Säulen: Erkennung und Behandlung von Anämie gemäß dem in Abbildung 1 beschriebenen Algorithmus; und eine restriktive Transfusionspraxis gemäß den nationalen Richtlinien für Transfusionsauslöser. Nach Durchführung einer Laboruntersuchung 2 bis 4 Wochen vor der Operation wurde eine präoperative Eisenergänzung bei Eisenmangelanämie mindestens 7 Tage vor der Operation empfohlen. Eine präoperative Anämie wurde bei beiden Geschlechtern durch einen Hb-Wert < 13 g/dl definiert. Bei anämischen Patienten wurde eine Untersuchung des Eisenstatus empfohlen und eine Eisenergänzung mit intravenösem Eisen angezeigt, wenn Hb < 12 g/dl und/oder Ferritin < 300 mg/l. Intravenöses Eisen (Eisensaccharose oder Carboxymaltose) wurde mit dem Ziel verabreicht, das Eisendefizit auszugleichen, berechnet nach der Ganzoni-Formel oder nach der vereinfachten Strategie, die nur für Eisencarboxymaltose verfügbar ist. Empfohlene Transfusionsauslöser waren: Hb < 9 g/dl für Patienten mit Risikofaktoren und/oder Anämiesymptomen; und Hb < 7 g/dl für den Rest der Patienten ohne aktive Blutung.

Nach dem Konsens wurde das upPBM durch spezifische Workshops den Mitgliedern des lokalen multidisziplinären Teams aus allen teilnehmenden Krankenhäusern von den beiden Hauptforschern dieser Studie vorgestellt und die Genehmigung wurde von jedem Institutional Review Board eingeholt. Der Beginn der Anwendung von upPBM wurde dem Hauptforscher der Studie vom Referenzchirurgen in jedem Zentrum prospektiv mitgeteilt.

Ziel dieser Studie ist es, die Implementierung und Wirksamkeit eines PBM-Protokolls zur perioperativen RBCT und den postoperativen Ergebnissen bei Patienten zu bewerten, die sich einer Magenkrebsresektion mit kurativer Absicht unterziehen.

Hierbei handelt es sich um eine multizentrische retrospektive Studie an einer prospektiven Kohorte konsekutiver Patienten, die sich zwischen Januar 2014 und Dezember 2018 einer elektiven Magenkrebsresektion mit kurativer Absicht in Krankenhäusern des spanischen EURECCA-Projekts unterzogen, das das upPBM vor dem 31. Dezember 2017 implementierte, um eine mindestens 1- Jahresnachbeobachtung. Die Patienten werden in zwei Gruppen eingeteilt: diejenigen mit einer Magenkrebsdiagnose vor der upPBM-Implementierung in ihrem behandelnden Zentrum und diejenigen mit einer Diagnose danach.

Zu den aufgezeichneten Daten für jeden Patienten gehören Alter, Geschlecht, Klassifikation der American Society of Anaesthesiologists (ASA-Klasse), Body Mass Index (BMI), Prozentsatz des unbeabsichtigten Gewichtsverlusts 6 Monate vor der Operation, Charlson Comorbidity Index (CCI) (kategorisiert als 0, 1- 2 und > 3), Tumorlokalisation, pathologisches Stadium des Tumors (8. Auflage, Union for International Cancer Control, UICC), neoadjuvante Behandlung, Art der Gastrektomie (distale Zwischensumme oder Gesamt), Erweiterung der Lymphadenektomie gemäß der Klassifikation der Japanese Gastric Cancer Association (D), chirurgischer Ansatz (offen oder minimalinvasiv), damit verbundene multiviszerale Resektion, Hb bei Diagnose und vor der Operation, präoperative intravenöse Eisenbehandlung, Anzahl der transfundierten Einheiten, Zeitpunkt der Transfusion (prä- oder perioperativ), postoperative Komplikationen, Wiederaufnahme ins Krankenhaus usw Mortalität. Die Transfusionsrate (TR) ist definiert als der Prozentsatz der Patienten, die eine RBCT erhalten, an der Gesamtzahl der Patienten. Der Transfusionsindex (TI) ist definiert als die Gesamtzahl der transfundierten Erythrozyteneinheiten geteilt durch die Anzahl der transfundierten Patienten. Sowohl TR als auch TI werden als präoperativ (vom Datum der Diagnose von Magenkrebs bis zum Datum der Operation), perioperativ (vom Datum der Operation bis zum Datum der Entlassung aus dem Krankenhaus) oder global (vom Datum der Diagnose bis zum Datum der Operation) definiert Entlassung aus dem Krankenhaus). Postoperative Komplikationen wurden in den ersten 30 Tagen nach der Operation erfasst, gemäß der Gastrectomy Complications Consensus Group (GCCG) definiert und anhand der Clavien-Dindo (CD)-Klassifikation bewertet. Wiederaufnahmen werden in den ersten 30 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus berücksichtigt und die Sterblichkeit wird in den ersten 90 Tagen nach der Operation erfasst. Die versäumte Rettung wurde als Anteil der Patienten mit einer schweren Komplikation (Clavien-Dindo-Score > IIIa) berechnet, die in den ersten 90 Tagen nach der Operation verstarben.

Primäre Endpunkte sind globale, präoperative und perioperative TR. Sekundäre Endpunkte waren TI, Hb-Verbesserung nach präoperativer Behandlung mit intravenösem Eisen, allgemeine, schwere und infektiöse postoperative Komplikationsraten, Verweildauer und Mortalität. Die Einhaltung des Protokolls wird anhand der folgenden Maßnahmen bewertet: Bestimmung von Hb > 14 Tage vor der Operation; Bestimmung von Ferritin bei Patienten mit Hb < 13 g/dl; Prozentsatz der Patienten mit Hb < 12 g/dl und/oder Ferritin < 300 mg/l bei Diagnose, die > 7 Tage vor der Operation präoperativ mit intravenösem Eisen behandelt wurden; und Prozentsatz der Patienten, die gemäß den Empfehlungen des upPBM-Schwellenwerts transfundiert wurden.

Datenvariablen werden je nach Bedarf mithilfe von Zählungen und Prozentsätzen, Mittelwerten und Standardabweichung oder Median und Interquartilbereich (IQR) beschrieben. Für grundlegende Patienten-, Tumor- und Operationsmerkmale wird ein Vergleich vor und nach upPBM mit einer Chi2-Studie für diskontinuierliche und einer t-Student-Studie für kontinuierliche Variablen durchgeführt, wobei ein signifikanter Unterschied berücksichtigt wird, wenn p < 0,05. Für Studienergebnisse werden rohe und angepasste Unterschiede vor und nach der upPBM-Implementierung mit einem Konfidenzintervall von 95 % (CI95 %) angegeben. Bei den bei der Anpassung verwendeten Variablen handelt es sich um mögliche Störfaktoren, die basierend auf den bisherigen Erfahrungen des Prüfers und den veröffentlichten Daten während der Studie variieren können Studienzeitraum und haben potenzielle Auswirkungen auf die perioperative Transfusion, die postoperative Morbidität und die Verweildauer: Alter, CCI-Score, neoadjuvante Behandlung, Art der Gastrektomie (Zwischensumme oder Gesamt), minimalinvasive Chirurgie, Lymphadenektomieverlängerung (D) und viszerale assoziierte Resektion . Um den globalen, präoperativen und intra- und postoperativen TR-Unterschied vor und nach der upPBM-Implementierung zu bewerten, wird ein auf Null aufgeblasenes negatives binomiales Regressionsmodell verwendet. Um den Unterschied zwischen postoperativen Komplikationen, Reoperationen, Krankenhauswiederaufnahme (30 Tage) und postoperativer Mortalität (90 Tage) vor und nach der upPBM-Implementierung zu bewerten, wird ein logistisches Regressionsmodell verwendet. Schätzungen sind durch 95 %-Konfidenzintervalle begrenzt. Die statistische Signifikanz wurde bei 5 % gehalten. Alle Analysen werden mit R Version 3.6.1 durchgeführt.