Implementering av ett patientblodhanteringsprogram inom gastrisk cancerkirurgi (IPAT)

Den spanska EuropEan CanCer Audit (EURECCA) Esophagogastric Cancer Group är ett kirurgiskt kvalitetsförbättringsprojekt kopplat till EURECCA-nätverket i Europa. EURECCA:s befolkningsbaserade register samlar prospektivt in kliniska data från alla offentliga sjukhus i de deltagande regionerna och ger dem sina resultat benchmarkade mot andra sjukhus. Nittio variabler med detaljerade definitioner samlas in prospektivt från varje patient av referenskirurgen vid varje institution. Validering av fullständighet och noggrannhet av dataregistrering (perioden 2014-2017) har nyligen utförts och avslöjade en fullständighetsgrad på 97 % och en noggrannhetsgrad på 95 % (ClinicalTrials.gov, NCT03541629, väntar på publicering).

Under en workshop av den spanska EURECCA Esophagogastric Cancer Group i maj 2014 upptäcktes en bred heterogenitet i perioperativa transfusionspolicyer bland sjukhus. Efter flera möten kom man överens om ett enhetligt protokoll för PBM-åtgärder (upPBM) i februari 2016. I korthet inkluderade upPBM strategier för att ta itu med två PBM-pelare: anemidetektering och behandling enligt algoritmen som beskrivs i figur 1; och en restriktiv transfusionspraxis enligt nationella riktlinjer för transfusionsutlösare. Efter att ha utfört en laboratoriebearbetning 2 till 4 veckor före operationen rekommenderades preoperativ järntillskott vid järnbristanemi minst 7 dagar före operationen. Preoperativ anemi definierades av en Hb-nivå < 13 g/dL för båda könen. Hos anemiska patienter rekommenderades järnstatusstudie och järntillskott med intravenöst järn var indicerat om Hb<12g/dL och/eller ferritin <300 mg/l. Intravenöst järn (ferri-sackaros eller karboxymaltos) administrerades med målet att återvinna järnbrist, beräknat med Ganzoni-formeln eller med den förenklade strategin, endast tillgänglig för ferrikarboxymaltos. Rekommenderade transfusionstriggers var: Hb < 9 g/dL för patienter med riskfaktorer och/eller anemisymtom; och Hb < 7 g/dL för resten av patienterna i frånvaro av aktiv blödning.

Efter konsensus introducerades upPBM genom specifika workshops för medlemmarna i det lokala multidisciplinära teamet från alla deltagande sjukhus av de två huvudutredarna i denna studie, och godkännande erhölls från varje institutionell granskningsnämnd. Start av applicering av upPBM kommunicerades prospektivt till studiens huvudutredare av referenskirurgen i varje center.

Syftet med denna studie är att utvärdera implementeringen och effektiviteten av ett PBM-protokoll på perioperativ RBCT och postoperativa resultat för patienter som genomgår gastrisk cancerresektion med kurativ avsikt.

Detta är en multicenter retrospektiv studie på en prospektiv kohort av på varandra följande patienter som genomgår elektiv gastrisk cancerresektion med kurativ avsikt mellan januari 2014 och december 2018 på sjukhus i det spanska EURECCA-projektet som implementerade upPBM före den 31 december 2017, för att säkerställa minst 1- års uppföljning. Patienterna är indelade i 2 grupper: de med diagnosen magcancer innan upPBM-implementeringen i sin vårdcentral och de med en diagnos efteråt.

Registrerade data för varje patient är ålder, kön, American Society of Anesthesiologists Classification (ASA-klass), Body Mass Index (BMI), procentandel av oavsiktlig viktminskning 6 månader före operationen, Charlson Comorbidity Index (CCI) (kategoriserad som 0, 1- 2 och > 3), tumörplacering, tumörpatologiskt stadium (8:e upplagan, Union for International Cancer Control, UICC), neoadjuvant behandling, typ av gastrectomy (distal subtotal eller total), förlängning av lymfadenektomi enligt Japanese Gastric Cancer Association Classification (D), kirurgiskt tillvägagångssätt (öppen eller minimalt invasiv), associerad multivisceral resektion, Hb vid diagnos och före operation, preoperativ intravenös järnbehandling, antal transfunderade enheter, transfusionsögonblick (pre- eller perioperativt), postoperativa komplikationer, återinläggning på sjukhus och dödlighet. Transfusionshastighet (TR) definieras som procentandelen patienter som får någon RBCT över det totala antalet patienter. Transfusionsindex (TI) definieras som det totala antalet RBC-enheter som transfunderats dividerat med antalet transfunderade patienter. Både TR och TI definieras som preoperativa (från datum för diagnos av magcancer till datum för operation), perioperativa (från operationsdatum till datum för sjukhusutskrivning) eller globala (från diagnosdatum till datum för sjukhusutskrivning). Postoperativa komplikationer registrerades de 30 första dagarna efter operationen, definierade enligt Gastrectomy Complications Consensus Group (GCCG) och graderades med klassificeringen Clavien-Dindo (CD). Återinläggningar övervägs under de första 30 dagarna efter sjukhusets utskrivning och dödligheten registreras under de 90 första dagarna efter operationen. Underlåtenhet att rädda beräknades som andelen patienter med en allvarlig komplikation (Clavien-Dindo-poäng >IIIa) som dör under de första 90 dagarna efter operationen.

Primära effektmått är global, preoperativ och perioperativ TR. Sekundära effektmått var TI, Hb-förbättring efter preoperativ behandling med intravenöst järn, övergripande, allvarliga och infektiösa postoperativa komplikationsfrekvenser, vistelsetid och mortalitet. Protokollöverensstämmelse utvärderas med följande åtgärder: bestämning av Hb > 14 dagar före operation; bestämning av ferritin hos patienter med Hb < 13 g/dL; procent av patienterna med Hb <12 g/dL och/eller ferritin < 300 mg/l vid diagnos behandlade preoperativt med intravenöst järn > 7 dagar före operation; och procentandel av patienterna som transfunderats efter rekommendationer för uppPBM-tröskel.

Datavariabler beskrivs med räkningar och procentsatser, medelvärden och standardavvikelse eller median- och interkvartilintervall (IQR) efter behov. För basala patient-, tumör- och operationsegenskaper görs jämförelse före och efter upPBM med en Chi2-studie för diskontinuerliga och t Studentstudie för kontinuerliga variabler, med beaktande av signifikant skillnad när p<0,05. För studieresultat rapporteras råa och justerade skillnader före och efter upPBM-implementering med ett 95 % konfidensintervall (CI95%). Variabler som används i justeringen är möjliga störande faktorer som, baserat på utredarens tidigare erfarenhet och publicerade data, kan variera under tiden. studieperioden och har en potentiell inverkan på perioperativ transfusion, postoperativ sjuklighet och vistelsetid: ålder, CCI-poäng, neoadjuvant behandling, typ av gastrectomy (subtotal eller total), minimalt invasiv kirurgi, lymfadenektomiförlängning (D) och visceral associerad resektion . För att bedöma global, preoperativ och intra + postoperativ TR-skillnad före och efter upPBM-implementering används en nolluppblåst negativ binomial regressionsmodell. För att bedöma skillnader mellan postoperativa komplikationer, reoperation, sjukhusåterinläggning (30 dagar) och postoperativ mortalitet (90 dagar) före och efter implementering av upPBM används en logistisk regressionsmodell. Uppskattningar avgränsas av 95 % konfidensintervall. Statistisk signifikans hölls till 5%. Alla analyser utförs med R version 3.6.1.