Implementazione di un programma di gestione del sangue del paziente nella chirurgia del cancro gastrico (IPAT)

Lo Spanish EURopEan CanCer Audit (EURECCA) Esophagogastric Cancer Group è un progetto di miglioramento della qualità chirurgica, collegato alla rete EURECCA in Europa. Il registro basato sulla popolazione di EURECCA raccoglie in modo prospettico i dati clinici da tutti gli ospedali pubblici nelle regioni partecipanti fornendo loro i risultati confrontati con quelli di altri ospedali. Novanta variabili con definizioni dettagliate vengono raccolte prospetticamente da ciascun paziente dal chirurgo di riferimento presso ciascuna istituzione. La convalida della completezza e accuratezza della registrazione dei dati (periodo 2014-2017) è stata recentemente eseguita rivelando un tasso di completezza del 97% e un tasso di accuratezza del 95% (ClinicalTrials.gov, NCT03541629, in attesa di pubblicazione).

Durante un workshop del gruppo spagnolo EURECCA Esophagogastric Cancer Group nel maggio 2014, è stata rilevata un'ampia eterogeneità nelle politiche trasfusionali perioperatorie tra gli ospedali. Dopo diversi incontri, nel febbraio 2016 è stato concordato un protocollo unificato di misure PBM (upPBM). In breve, l'upPBM includeva strategie per affrontare due pilastri PBM: rilevamento e trattamento dell'anemia secondo l'algoritmo descritto nella Figura 1; e una pratica trasfusionale restrittiva secondo le linee guida nazionali per i fattori scatenanti della trasfusione. Dopo aver eseguito un esame di laboratorio da 2 a 4 settimane prima dell'intervento, è stata raccomandata l'integrazione preoperatoria di ferro in caso di anemia sideropenica almeno 7 giorni prima dell'intervento. L'anemia preoperatoria è stata definita da un livello di Hb < 13 g/dL per entrambi i sessi. Nei pazienti anemici, è stato raccomandato lo studio dello stato del ferro ed è stata indicata la supplementazione di ferro con ferro per via endovenosa se Hb<12g/dL e/o ferritina <300 mg/l. Il ferro per via endovenosa (saccarosio ferrico o carbossimaltosio) è stato somministrato con l'obiettivo di recuperare il deficit di ferro, calcolato utilizzando la formula di Ganzoni o la strategia semplificata, disponibile solo per il carbossimaltosio ferrico. I trigger trasfusionali raccomandati erano: Hb < 9 g/dL per i pazienti con fattori di rischio e/o sintomi di anemia; e Hb < 7 g/dL per il resto dei pazienti in assenza di sanguinamento attivo.

Dopo il consenso, l'upPBM è stato introdotto attraverso seminari specifici ai membri del team multidisciplinare locale di tutti gli ospedali partecipanti dai due ricercatori principali di questo studio e l'approvazione è stata ottenuta da ciascun comitato di revisione istituzionale. L'inizio dell'applicazione di upPBM è stato prospetticamente comunicato al ricercatore principale dello studio dal chirurgo di riferimento in ciascun centro.

Lo scopo di questo studio è valutare l'implementazione e l'efficacia di un protocollo PBM su RBCT perioperatorio e risultati postoperatori per i pazienti sottoposti a resezione del cancro gastrico con intento curativo.

Questo è uno studio retrospettivo multicentrico su una coorte prospettica di pazienti consecutivi sottoposti a resezione elettiva del cancro gastrico con intento curativo tra gennaio 2014 e dicembre 2018 negli ospedali del progetto spagnolo EURECCA che ha implementato l'upPBM prima del 31 dicembre 2017, per garantire un minimo di 1- anno di follow-up. I pazienti sono divisi in 2 gruppi: quelli con diagnosi di cancro gastrico prima dell'implementazione di upPBM nel loro centro di cura e quelli con diagnosi successiva.

I dati registrati per ciascun paziente sono età, sesso, classificazione dell'American Society of Anesthesiologists (classe ASA), indice di massa corporea (BMI), percentuale di perdita di peso involontaria 6 mesi prima dell'intervento chirurgico, indice di comorbilità di Charlson (CCI) (classificato come 0, 1- 2 e > 3), localizzazione del tumore, stadio patologico tumorale (8a edizione, Union for International Cancer Control, UICC), trattamento neoadiuvante, tipo di gastrectomia (subtotale distale o totale), estensione della linfoadenectomia secondo la Classificazione della Japanese Gastric Cancer Association (D), approccio chirurgico (a cielo aperto o minimamente invasivo), resezione multiviscerale associata, Hb alla diagnosi e prima dell'intervento chirurgico, trattamento con ferro endovenoso preoperatorio, numero di unità trasfuse, momento della trasfusione (pre o perioperatoria), complicanze postoperatorie, riammissione ospedaliera e mortalità. Il tasso di trasfusione (TR) è definito come la percentuale di pazienti che ricevono qualsiasi RBCT rispetto al totale dei pazienti. L'indice di trasfusione (TI) è definito come il numero totale di unità di RBC trasfuse diviso per il numero di pazienti trasfusi. Sia la TR che la TI sono definite come preoperatorie (dalla data della diagnosi di cancro gastrico alla data dell'intervento), perioperatorie (dalla data dell'intervento alla data della dimissione dall'ospedale) o globali (dalla data della diagnosi alla data della dimissione ospedaliera). Le complicanze postoperatorie sono state registrate i primi 30 giorni dopo l'intervento, definite secondo il Gastrectomy Complications Consensus Group (GCCG) e classificate con la classificazione Clavien-Dindo (CD). Le riammissioni sono considerate durante i primi 30 giorni dopo la dimissione dall'ospedale e la mortalità è registrata durante i primi 90 giorni dopo l'intervento. Il mancato salvataggio è stato calcolato come percentuale di pazienti con una grave complicanza (punteggio di Clavien-Dindo >IIIa) deceduti durante i primi 90 giorni dopo l'intervento.

Gli endpoint primari sono la TR globale, preoperatoria e perioperatoria. Gli endpoint secondari erano TI, miglioramento dell'Hb dopo il trattamento preoperatorio con ferro per via endovenosa, tassi di complicanze postoperatorie complessive, gravi e infettive, durata della degenza e mortalità. La conformità al protocollo viene valutata con le seguenti misure: determinazione di Hb > 14 giorni prima dell'intervento; determinazione della ferritina in pazienti con Hb < 13 g/dL; percentuale di pazienti con Hb <12 g/dL e/o ferritina < 300 mg/l alla diagnosi trattati preoperatoriamente con ferro per via endovenosa > 7 giorni prima dell'intervento; e la percentuale di pazienti sottoposti a trasfusione seguendo le raccomandazioni sulla soglia PBM.

Le variabili dei dati sono descritte utilizzando conteggi e percentuali, medie e deviazione standard o mediana e intervallo interquartile (IQR) secondo necessità. Per le caratteristiche basali del paziente, del tumore e della chirurgia, il confronto prima e dopo l'upPBM viene eseguito con uno studio Chi2 per variabili discontinue e t Student per variabili continue, considerando la differenza significativa quando p<0,05. Per i risultati dello studio, le differenze grezze e corrette prima e dopo l'implementazione di upPBM sono riportate con un intervallo di confidenza del 95% (CI95%). Le variabili utilizzate nell'aggiustamento sono possibili fattori di confusione che, in base alla precedente esperienza dello sperimentatore e ai dati pubblicati, potrebbero variare durante periodo di studio e hanno un potenziale impatto sulla trasfusione perioperatoria, sulla morbilità postoperatoria e sulla durata della degenza: età, punteggio CCI, trattamento neoadiuvante, tipo di gastrectomia (totale parziale o totale), chirurgia minimamente invasiva, estensione della linfoadenectomia (D) e resezione associata viscerale . Per valutare la differenza di TR globale, preoperatoria e intra + postoperatoria prima e dopo l'implementazione di upPBM, viene utilizzato un modello di regressione binomiale negativo gonfiato a zero. Per valutare le complicanze postoperatorie, il reintervento, la riammissione in ospedale (30 giorni) e la differenza di mortalità postoperatoria (90 giorni) prima e dopo l'implementazione di upPBM, viene utilizzato un modello di regressione logistica. Le stime sono delimitate da intervalli di confidenza al 95%. La significatività statistica è stata mantenuta al 5%. Tutte le analisi vengono eseguite utilizzando R versione 3.6.1.