Implementatie van een bloedmanagementprogramma voor patiënten bij maagkankerchirurgie (IPAT)

De Spaanse EURopEan CanCer Audit (EURECCA) Esophagogastric Cancer Group is een chirurgisch kwaliteitsverbeteringsproject, gekoppeld aan het EURECCA-netwerk in Europa. EURECCA's populatie-gebaseerde register verzamelt prospectief klinische gegevens van alle openbare ziekenhuizen in de deelnemende regio's en levert hun uitkomsten die vergeleken worden met die van andere ziekenhuizen. Negentig variabelen met gedetailleerde definities worden prospectief verzameld van elke patiënt door de referentiechirurg in elke instelling. Validatie van de volledigheid en juistheid van de gegevensregistratie (periode 2014-2017) is onlangs uitgevoerd en heeft een volledigheidspercentage van 97% en een nauwkeurigheidspercentage van 95% opgeleverd (ClinicalTrials.gov, NCT03541629, in afwachting van publicatie).

Tijdens een workshop van de Spaanse EURECCA Esophagoggastric Cancer Group in mei 2014 werd een grote heterogeniteit in het peri-operatieve transfusiebeleid tussen ziekenhuizen geconstateerd. Na verschillende bijeenkomsten is in februari 2016 een uniform protocol van PBM-maatregelen (upPBM) overeengekomen. In het kort omvatte de upPBM strategieën om twee PBM-pijlers aan te pakken: detectie en behandeling van bloedarmoede volgens het algoritme beschreven in figuur 1; en een restrictieve transfusiepraktijk volgens nationale richtlijnen voor transfusietriggers. Na het uitvoeren van een laboratoriumonderzoek 2 tot 4 weken voor de operatie, werd preoperatieve ijzersuppletie in geval van bloedarmoede door ijzertekort ten minste 7 dagen voor de operatie aanbevolen. Preoperatieve anemie werd gedefinieerd door een Hb-waarde < 13 g/dL voor beide geslachten. Bij anemische patiënten werd een ijzerstatusonderzoek aanbevolen en ijzersuppletie met intraveneus ijzer geïndiceerd als Hb<12g/dL en/of ferritine <300 mg/l. Intraveneus ijzer (ijzer-sucrose of carboxymaltose) werd toegediend met als doel het ijzertekort te herstellen, berekend met behulp van de Ganzoni-formule of volgens de vereenvoudigde strategie, alleen beschikbaar voor ijzer-carboxymaltose. Aanbevolen transfusietriggers waren: Hb < 9 g/dL voor patiënten met risicofactoren en/of anemiesymptomen; en Hb < 7 g/dL voor de rest van de patiënten bij afwezigheid van actieve bloeding.

Na consensus werd de upPBM via specifieke workshops geïntroduceerd bij de leden van het lokale multidisciplinaire team van alle deelnemende ziekenhuizen door de twee hoofdonderzoekers van deze studie, en werd goedkeuring verkregen van elke Institutional Review Board. Het begin van de toepassing van upPBM werd prospectief meegedeeld aan de hoofdonderzoeker van de studie door de referentiechirurg in elk centrum.

Het doel van deze studie is het evalueren van de implementatie en werkzaamheid van een PBM-protocol op perioperatieve RBCT en postoperatieve uitkomsten voor patiënten die maagkankerresectie ondergaan met curatieve intentie.

Dit is een multicenter retrospectieve studie over een prospectief cohort van opeenvolgende patiënten die tussen januari 2014 en december 2018 een electieve maagkankerresectie ondergingen met curatieve intentie in ziekenhuizen van het Spaanse EURECCA-project dat de upPBM vóór 31 december 2017 implementeerde om te zorgen voor minimaal 1- jaar opvolging. Patiënten worden verdeeld in 2 groepen: patiënten met een diagnose maagkanker vóór de implementatie van upPBM in hun behandelend centrum en patiënten met een diagnose achteraf.

Geregistreerde gegevens voor elke patiënt zijn leeftijd, geslacht, American Society of Anesthesiologists Classification (ASA-klasse), Body Mass Index (BMI), percentage onbedoeld gewichtsverlies 6 maanden voor de operatie, Charlson Comorbidity Index (CCI) (gecategoriseerd als 0, 1- 2, en > 3), tumorlocatie, tumorpathologisch stadium (8e editie, Union for International Cancer Control, UICC), neoadjuvante behandeling, type gastrectomie (distaal subtotaal of totaal), verlenging van lymfadenectomie volgens de classificatie van de Japanese Gastric Cancer Association (D), chirurgische benadering (open of minimaal invasief), geassocieerde multiviscerale resectie, Hb bij diagnose en voor operatie, preoperatieve intraveneuze ijzerbehandeling, aantal getransfundeerde eenheden, moment van transfusie (pre- of perioperatief), postoperatieve complicaties, ziekenhuisopname en sterfte. Transfusiesnelheid (TR) wordt gedefinieerd als het percentage patiënten dat een RBCT krijgt ten opzichte van het totaal aan patiënten. De transfusie-index (TI) wordt gedefinieerd als het totale aantal getransfundeerde RBC-eenheden gedeeld door het aantal getransfundeerde patiënten. Zowel TR als TI worden gedefinieerd als preoperatief (vanaf de datum van diagnose van maagkanker tot de datum van operatie), perioperatief (vanaf de datum van operatie tot de datum van ontslag uit het ziekenhuis) of globaal (vanaf de datum van diagnose tot de datum van ontslag uit het ziekenhuis). Postoperatieve complicaties werden de eerste 30 dagen na de operatie geregistreerd, gedefinieerd volgens de Gastrectomy Complications Consensus Group (GCCG) en beoordeeld volgens de Clavien-Dindo (CD) classificatie. Heropnames worden overwogen tijdens de eerste 30 dagen na ontslag uit het ziekenhuis en de mortaliteit wordt geregistreerd tijdens de eerste 90 dagen na de operatie. Niet-redding werd berekend als het percentage patiënten met een ernstige complicatie (Clavien-Dindo-score >IIIa) dat stierf gedurende de eerste 90 dagen na de operatie.

Primaire eindpunten zijn globale, preoperatieve en perioperatieve TR. Secundaire eindpunten waren TI, verbetering van het Hb na preoperatieve behandeling met intraveneus ijzer, percentages algehele, ernstige en infectieuze postoperatieve complicaties, opnameduur en mortaliteit. De naleving van het protocol wordt beoordeeld met de volgende maatregelen: bepaling van Hb > 14 dagen voor de operatie; bepaling van ferritine bij patiënten met Hb < 13 g/dL; percentage patiënten met Hb <12 g/dL en/of ferritine < 300 mg/l bij diagnose preoperatief behandeld met intraveneus ijzer > 7 dagen voor operatie; en het percentage patiënten dat een transfusie heeft gekregen na aanbevelingen voor een hogere PBM-drempel.

Gegevensvariabelen worden beschreven met behulp van tellingen en percentages, gemiddelden en standaarddeviatie of mediaan en interkwartielbereik (IQR) indien nodig. Voor basale patiënt-, tumor- en operatiekarakteristieken wordt een vergelijking voor en na upPBM uitgevoerd met een Chi2-onderzoek voor discontinue en t Student-onderzoek voor continue variabelen, rekening houdend met een significant verschil wanneer p<0,05. Voor studie-uitkomsten worden ruwe en gecorrigeerde verschillen voor en na upPBM-implementatie gerapporteerd met een betrouwbaarheidsinterval van 95% (BI95%). Variabelen die bij de aanpassing worden gebruikt, zijn mogelijke verstorende factoren die, op basis van de eerdere ervaring van de onderzoeker en gepubliceerde gegevens, kunnen variëren tijdens de onderzoeksperiode en een mogelijke impact hebben op peri-operatieve transfusie, postoperatieve morbiditeit en verblijfsduur: leeftijd, CCI-score, neoadjuvante behandeling, type gastrectomie (subtotaal of totaal), minimaal invasieve chirurgie, lymfadenectomie-extensie (D) en visceraal geassocieerde resectie . Om het globale, preoperatieve en intra + postoperatieve TR-verschil voor en na upPBM-implementatie te beoordelen, wordt een zero-inflated negatief binomiaal regressiemodel gebruikt. Om het verschil tussen postoperatieve complicaties, heroperatie, ziekenhuisopname (30 dagen) en postoperatieve mortaliteit (90 dagen) voor en na upPBM-implementatie te beoordelen, wordt een logistisch regressiemodel gebruikt. Schattingen worden begrensd door 95% betrouwbaarheidsintervallen. De statistische significantie werd op 5% gehouden. Alle analyses worden uitgevoerd met behulp van R-versie 3.6.1.