Implementering af et patientblodbehandlingsprogram i mavekræftkirurgi (IPAT)

Den spanske EURopEan CanCer Audit (EURECCA) Esophagogastric Cancer Group er et kirurgisk kvalitetsforbedringsprojekt, knyttet til EURECCA-netværket i Europa. EURECCAs befolkningsbaserede register indsamler prospektivt kliniske data fra alle offentlige hospitaler i de deltagende regioner, og giver dem deres resultater benchmarked i forhold til andre hospitaler. Halvfems variabler med detaljerede definitioner indsamles prospektivt fra hver patient af referencekirurgen på hver institution. Validering af fuldstændighed og nøjagtighed af dataregistrering (perioden 2014-2017) er for nylig blevet udført og afslørede en fuldstændighedsgrad på 97 % og en nøjagtighed på 95 % (ClinicalTrials.gov, NCT03541629, afventer offentliggørelse).

Under en workshop af den spanske EURECCA Esophagogastric Cancer Group i maj 2014 blev der påvist en bred heterogenitet i perioperative transfusionspolitikker blandt hospitaler. Efter flere møder blev der i februar 2016 vedtaget en samlet protokol for PBM-foranstaltninger (upPBM). Kort fortalt inkluderede upPBM strategier til at adressere to PBM-søjler: anæmidetektion og behandling i henhold til algoritmen beskrevet i figur 1; og en restriktiv transfusionspraksis i henhold til nationale retningslinjer for transfusionstriggere. Efter at have udført en laboratorieoparbejdning 2 til 4 uger før operationen blev præoperativ jerntilskud i tilfælde af jernmangelanæmi anbefalet mindst 7 dage før operationen. Præoperativ anæmi blev defineret ved et Hb-niveau < 13 g/dL for begge køn. Hos anæmiske patienter blev undersøgelse af jernstatus anbefalet, og jerntilskud med intravenøst ​​jern var indiceret, hvis Hb<12g/dL og/eller ferritin <300 mg/l. Intravenøst ​​jern (ferri-saccharose eller carboxymaltose) blev administreret med det formål at genvinde jernunderskud, beregnet ved hjælp af Ganzoni-formlen eller ved den forenklede strategi, kun tilgængelig for ferricarboxymaltose. Anbefalede transfusionstriggere var: Hb < 9 g/dL for patienter med risikofaktorer og/eller anæmisymptomer; og Hb < 7 g/dL for resten af ​​patienterne i fravær af aktiv blødning.

Efter konsensus blev upPBM introduceret gennem specifikke workshops til medlemmerne af det lokale tværfaglige team fra alle deltagende hospitaler af de to hovedforskere i denne undersøgelse, og godkendelse blev opnået fra hvert institutionelt revisionsudvalg. Start af påføring af upPBM blev prospektivt meddelt til hovedforskeren af ​​undersøgelsen af ​​referencekirurgen i hvert center.

Formålet med denne undersøgelse er at evaluere implementeringen og effektiviteten af ​​en PBM-protokol om perioperative RBCT og postoperative resultater for patienter, der gennemgår gastrisk cancerresektion med helbredende hensigt.

Dette er et multicenter retrospektivt studie af en prospektiv kohorte af på hinanden følgende patienter, der gennemgår elektiv gastrisk cancerresektion med kurativ hensigt mellem januar 2014 og december 2018 på hospitaler i det spanske EURECCA-projekt, som implementerede upPBM før den 31. december 2017, for at sikre et minimum 1- års opfølgning. Patienter er opdelt i 2 grupper: dem med en diagnose af gastrisk cancer før upPBM implementeringen i deres behandlingscenter og dem med en diagnose bagefter.

Registrerede data for hver patient er alder, køn, American Society of Anesthesiologists Classification (ASA-klasse), Body Mass Index (BMI), procentdel af utilsigtet vægttab 6 måneder før operationen, Charlson Comorbidity Index (CCI) (kategoriseret som 0, 1- 2 og > 3), tumorplacering, tumorpatologisk stadium (8. udgave, Union for International Cancer Control, UICC), neoadjuverende behandling, type gastrectomi (distal subtotal eller total), forlængelse af lymfadenektomi i henhold til den japanske gastriske kræftforenings klassifikation (D), kirurgisk tilgang (åben eller minimalt invasiv), associeret multivisceral resektion, Hb ved diagnose og før operation, præoperativ intravenøs jernbehandling, antal transfunderede enheder, transfusionsmoment (præ- eller perioperativt), postoperative komplikationer, hospitalsgenindlæggelse og dødelighed. Transfusionshastighed (TR) er defineret som procentdelen af ​​patienter, der modtager nogen RBCT i forhold til det samlede antal patienter. Transfusionsindeks (TI) er defineret som det samlede antal transfunderede RBC-enheder divideret med antallet af transfunderede patienter. Både TR og TI er defineret som præoperative (fra datoen for diagnosticering af mavekræft til datoen for operationen), perioperative (fra operationsdatoen til datoen for hospitalsudskrivning) eller global (fra datoen for diagnosen til datoen for hospitalsudskrivning). Postoperative komplikationer blev registreret de 30 første dage efter operationen, defineret i henhold til Gastrectomy Complications Consensus Group (GCCG) og klassificeret med Clavien-Dindo (CD) klassifikationen. Genindlæggelser overvejes i løbet af de første 30 dage efter hospitalsudskrivning, og dødeligheden registreres i løbet af de 90 første dage efter operationen. Manglende redning blev beregnet som andelen af ​​patienter med en alvorlig komplikation (Clavien-Dindo score >IIIa), der døde i løbet af de første 90 dage efter operationen.

Primære endepunkter er globale, præoperative og perioperative TR. Sekundære endepunkter var TI, Hb-forbedring efter præoperativ behandling med intravenøst ​​jern, overordnede, alvorlige og infektiøse postoperative komplikationsrater, liggetid og dødelighed. Protokoloverholdelse evalueres med følgende mål: bestemmelse af Hb > 14 dage før operation; bestemmelse af ferritin hos patienter med Hb < 13 g/dL; procentdel af patienter med Hb <12 g/dL og/eller ferritin < 300 mg/l ved diagnose behandlet præoperativt med intravenøst ​​jern > 7 dage før operationen; og procentdel af patienter, der blev transfunderet efter anbefalingerne om PBM-tærskelværdier.

Datavariabler beskrives ved hjælp af tællinger og procenter, gennemsnit og standardafvigelse eller median og interkvartilområde (IQR) efter behov. For basale patient-, tumor- og operationskarakteristika foretages sammenligning før og efter upPBM med et Chi2-studie for diskontinuerlige og t Student-studie for kontinuerte variabler, idet der tages højde for signifikant forskel, når p<0,05. For undersøgelsesresultater rapporteres rå og justerede forskelle før og efter upPBM-implementering med et 95 % konfidensinterval (CI95 %). Variabler brugt i justeringen er mulige forvirrende faktorer, der baseret på investigatorens tidligere erfaringer og offentliggjorte data kan variere i løbet af undersøgelsesperioden og har en potentiel indvirkning på perioperativ transfusion, postoperativ morbiditet og liggetid: alder, CCI-score, neoadjuverende behandling, type gastrectomi (subtotal eller total), minimalt invasiv kirurgi, lymfadenektomiforlængelse (D) og visceral associeret resektion . For at vurdere global, præoperativ og intra + postoperativ TR-forskel før og efter upPBM-implementering anvendes en nul-oppustet negativ binomial regressionsmodel. For at vurdere postoperative komplikationer, reoperation, hospitalsgenindlæggelse (30 dage) og postoperativ mortalitet (90 dage) forskel før og efter upPBM implementering anvendes en logistisk regressionsmodel. Estimater er afgrænset af 95 % konfidensintervaller. Statistisk signifikans blev holdt på 5%. Alle analyser udføres med R version 3.6.1.