Implementação de um Programa de Gerenciamento de Sangue do Paciente em Cirurgia de Câncer Gástrico (IPAT)

O grupo de câncer esofagogástrico da European EUROpEan Cancer Audit (EURECCA) é um projeto de melhoria da qualidade cirúrgica, vinculado à rede EURECCA na Europa. O registro de base populacional da EURECCA coleta prospectivamente dados clínicos de todos os hospitais públicos nas regiões participantes, fornecendo-lhes seus resultados comparados com outros hospitais. Noventa variáveis ​​com definições detalhadas são coletadas prospectivamente de cada paciente pelo cirurgião de referência em cada instituição. A validação da integridade e precisão do registro de dados (período 2014-2017) foi realizada recentemente, revelando uma taxa de integridade de 97% e uma taxa de precisão de 95% (ClinicalTrials.gov, NCT03541629, publicação pendente).

Durante um workshop do grupo espanhol EURECCA de câncer esofagogástrico em maio de 2014, foi detectada uma ampla heterogeneidade nas políticas transfusionais perioperatórias entre os hospitais. Após várias reuniões, um protocolo unificado de medidas PBM (upPBM) foi acordado em fevereiro de 2016. Resumidamente, o upPBM incluiu estratégias para abordar dois pilares do PBM: detecção e tratamento da anemia de acordo com o algoritmo descrito na Figura 1; e uma prática transfusional restritiva de acordo com as diretrizes nacionais para gatilhos transfusionais. Após a realização de exames laboratoriais 2 a 4 semanas antes da cirurgia, foi recomendada a suplementação pré-operatória de ferro em caso de anemia por deficiência de ferro pelo menos 7 dias antes da cirurgia. Anemia pré-operatória foi definida por nível de Hb < 13 g/dL para ambos os sexos. Em pacientes anêmicos, o estudo do status de ferro foi recomendado e a suplementação de ferro com ferro intravenoso foi indicada se Hb <12g/dL e/ou ferritina <300 mg/l. Ferro intravenoso (sacarose férrica ou carboximaltose) foi administrado com o objetivo de recuperar o déficit de ferro, calculado pela fórmula de Ganzoni ou pela estratégia simplificada, disponível apenas para a carboximaltose férrica. Os gatilhos transfusionais recomendados foram: Hb < 9 g/dL para pacientes com fatores de risco e/ou sintomas de anemia; e Hb < 7 g/dL para os demais pacientes na ausência de sangramento ativo.

Após consenso, o upPBM foi apresentado por meio de workshops específicos aos membros da equipe multidisciplinar local de todos os hospitais participantes pelos dois pesquisadores principais deste estudo, e a aprovação foi obtida de cada Comitê de Ética em Pesquisa. O início da aplicação do upPBM foi comunicado prospectivamente ao investigador principal do estudo pelo cirurgião de referência em cada centro.

O objetivo deste estudo é avaliar a implementação e eficácia de um protocolo PBM em RBCT perioperatório e resultados pós-operatórios para pacientes submetidos à ressecção de câncer gástrico com intenção curativa.

Este é um estudo retrospectivo multicêntrico sobre uma coorte prospectiva de pacientes consecutivos submetidos à ressecção eletiva de câncer gástrico com intenção curativa entre janeiro de 2014 e dezembro de 2018 em hospitais do projeto espanhol EURECCA que implementou o upPBM antes de 31 de dezembro de 2017, para garantir um mínimo de 1- ano de acompanhamento. Os pacientes são divididos em 2 grupos: aqueles com diagnóstico de câncer gástrico antes da implantação do upPBM em seu centro de atendimento e aqueles com diagnóstico posterior.

Os dados registrados para cada paciente são idade, sexo, Classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas (classe ASA), Índice de Massa Corporal (IMC), porcentagem de perda de peso não intencional 6 meses antes da cirurgia, Índice de Comorbidade de Charlson (CCI) (categorizado como 0, 1- 2 e > 3), localização do tumor, estágio patológico tumoral (8ª edição, Union for International Cancer Control, UICC), tratamento neoadjuvante, tipo de gastrectomia (distal subtotal ou total), extensão da linfadenectomia de acordo com a classificação da Japanese Gastric Cancer Association (D), abordagem cirúrgica (aberta ou minimamente invasiva), ressecção multivisceral associada, Hb no diagnóstico e antes da cirurgia, tratamento pré-operatório com ferro intravenoso, número de unidades transfundidas, momento da transfusão (pré ou perioperatório), complicações pós-operatórias, readmissão hospitalar e mortalidade. A taxa de transfusão (TR) é definida como a porcentagem de pacientes que recebem qualquer RBCT sobre o total de pacientes. O índice de transfusão (IT) é definido como o número total de unidades de hemácias transfundidas dividido pelo número de pacientes transfundidos. Tanto o TR quanto o TI são definidos como pré-operatórios (da data do diagnóstico do câncer gástrico até a data da cirurgia), perioperatórios (da data da cirurgia até a data da alta hospitalar) ou globais (da data do diagnóstico até a data da alta hospitalar). As complicações pós-operatórias foram registradas nos 30 primeiros dias após a cirurgia, definidas de acordo com o Consensus Group de Complicações de Gastrectomia (GCCG) e graduadas com a classificação de Clavien-Dindo (CD). As reinternações são consideradas durante os 30 primeiros dias após a alta hospitalar e a mortalidade é registrada durante os 90 primeiros dias após a cirurgia. A falha no resgate foi calculada como a proporção de pacientes com uma complicação grave (escore de Clavien-Dindo >IIIa) que morreram durante os primeiros 90 dias após a cirurgia.

Os endpoints primários são TR globais, pré-operatórios e perioperatórios. Os desfechos secundários foram TI, melhora da Hb após o tratamento pré-operatório com ferro intravenoso, taxas gerais de complicações pós-operatórias graves e infecciosas, tempo de internação e mortalidade. A adesão ao protocolo é avaliada com as seguintes medidas: determinação de Hb > 14 dias antes da cirurgia; dosagem de ferritina em pacientes com Hb < 13 g/dL; percentual de pacientes com Hb <12 g/dL e/ou ferritina < 300 mg/l no diagnóstico tratados no pré-operatório com ferro intravenoso > 7 dias antes da cirurgia; e porcentagem de pacientes transfundidos seguindo as recomendações do limite de PBM.

As variáveis ​​de dados são descritas usando contagens e porcentagens, médias e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartílico (IQR), conforme necessário. Para as características basais do paciente, do tumor e da cirurgia, a comparação antes e depois do upPBM é feita com estudo Chi2 para variáveis ​​descontínuas e estudo t de Student para variáveis ​​contínuas, considerando diferença significativa quando p<0,05. Para os resultados do estudo, as diferenças brutas e ajustadas antes e depois da implementação do upPBM são relatadas com um intervalo de confiança de 95% (IC95%). As variáveis ​​usadas no ajuste são possíveis fatores de confusão que, com base na experiência anterior do investigador e nos dados publicados, podem variar durante o período do estudo e têm um impacto potencial na transfusão perioperatória, morbidade pós-operatória e tempo de internação: idade, pontuação CCI, tratamento neoadjuvante, tipo de gastrectomia (subtotal ou total), cirurgia minimamente invasiva, extensão da linfadenectomia (D) e ressecção visceral associada . Para avaliar a diferença de TR global, pré-operatória e intra + pós-operatória antes e depois da implementação do upPBM, um modelo de regressão binomial negativo inflado de zero é usado. Para avaliar a diferença de complicações pós-operatórias, reoperação, reinternação hospitalar (30 dias) e mortalidade pós-operatória (90 dias) antes e depois da implementação do upPBM, um modelo de regressão logística é usado. As estimativas são limitadas por intervalos de confiança de 95%. A significância estatística foi mantida em 5%. Todas as análises são realizadas usando R versão 3.6.1.