Wdrożenie programu zarządzania krwią pacjenta w chirurgii raka żołądka (IPAT)

Hiszpańska Grupa ds. Raka Przełyku i Żołądka EUROpEan CanCer Audit (EURECCA) to projekt poprawy jakości chirurgii, powiązany z siecią EURECCA w Europie. Rejestr populacyjny EURECCA prospektywnie gromadzi dane kliniczne ze wszystkich szpitali publicznych w uczestniczących regionach, dostarczając im wyniki porównawcze z innymi szpitalami. Dziewięćdziesiąt zmiennych ze szczegółowymi definicjami jest zbieranych prospektywnie od każdego pacjenta przez chirurga referencyjnego w każdej instytucji. Niedawno przeprowadzono walidację kompletności i dokładności rejestracji danych (okres 2014-2017), wykazując stopień kompletności na poziomie 97% i wskaźnik dokładności na poziomie 95% (ClinicalTrials.gov, NCT03541629, w toku publikacji).

Podczas warsztatów hiszpańskiej Grupy EURECCA ds. Raka Przełyku i Żołądka w maju 2014 r. wykryto dużą niejednorodność w polityce dotyczącej transfuzji okołooperacyjnej w szpitalach. Po kilku spotkaniach w lutym 2016 r. uzgodniono ujednolicony protokół działań PBM (upPBM). W skrócie, upPBM obejmowało strategie odnoszące się do dwóch filarów PBM: wykrywanie i leczenie niedokrwistości zgodnie z algorytmem opisanym na rycinie 1; oraz restrykcyjna praktyka transfuzji zgodnie z krajowymi wytycznymi dotyczącymi wyzwalaczy transfuzji. Po wykonaniu badania laboratoryjnego na 2 do 4 tygodni przed operacją zalecono przedoperacyjną suplementację żelaza w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza co najmniej 7 dni przed operacją. Anemię przedoperacyjną definiowano jako stężenie Hb < 13 g/dl dla obu płci. U pacjentów z niedokrwistością zalecano badanie poziomu żelaza i wskazywano dożylną suplementację żelaza, jeśli Hb <12g/dl i/lub ferrytyna <300 mg/l. Żelazo (sacharozę żelazową lub karboksymaltozę) podawano dożylnie w celu uzupełnienia deficytu żelaza, obliczonego za pomocą wzoru Ganzoniego lub uproszczonej strategii, dostępnej tylko dla karboksymaltozy żelazowej. Zalecanymi czynnikami wyzwalającymi transfuzję były: Hb < 9 g/dl dla pacjentów z czynnikami ryzyka i/lub objawami niedokrwistości; i Hb < 7 g/dl dla pozostałych pacjentów przy braku aktywnego krwawienia.

Po konsensusie dwóch głównych badaczy tego badania przedstawiło upPBM poprzez specjalne warsztaty członkom lokalnego zespołu multidyscyplinarnego ze wszystkich uczestniczących szpitali, a każda instytucjonalna komisja rewizyjna uzyskała zgodę. Rozpoczęcie stosowania upPBM zostało prospektywnie przekazane głównemu badaczowi badania przez chirurga referencyjnego w każdym ośrodku.

Celem tego badania jest ocena wdrożenia i skuteczności protokołu PBM w okołooperacyjnym RBCT i wynikach pooperacyjnych u pacjentów poddawanych resekcji raka żołądka z zamiarem wyleczenia.

Jest to wieloośrodkowe badanie retrospektywne dotyczące prospektywnej kohorty kolejnych pacjentów poddawanych planowej resekcji raka żołądka z zamiarem wyleczenia w okresie od stycznia 2014 do grudnia 2018 w szpitalach hiszpańskiego projektu EURECCA, w ramach którego upPBM wdrożono przed 31 grudnia 2017, w celu zapewnienia co najmniej 1- obserwacja roczna. Pacjenci dzielą się na 2 grupy: tych z rozpoznaniem raka żołądka przed wdrożeniem upPBM w swoim ośrodku oraz tych z rozpoznaniem po nim.

Zarejestrowane dane dla każdego pacjenta to: wiek, płeć, klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (klasa ASA), wskaźnik masy ciała (BMI), odsetek niezamierzonej utraty wagi 6 miesięcy przed operacją, wskaźnik chorób współistniejących Charlsona (CCI) (skategoryzowane jako 0, 1- 2 i > 3), lokalizacja guza, stopień zaawansowania patologicznego nowotworu (wydanie 8, Union for International Cancer Control, UICC), leczenie neoadiuwantowe, rodzaj resekcji żołądka (dystalna częściowa lub całkowita), poszerzenie limfadenektomii według klasyfikacji Japanese Gastric Cancer Association (D), dostęp chirurgiczny (otwarty lub minimalnie inwazyjny), związana resekcja wielotrzewna, Hb w momencie rozpoznania i przed operacją, przedoperacyjne dożylne leczenie żelazem, liczba przetoczonych jednostek, moment transfuzji (przed lub okołooperacyjny), powikłania pooperacyjne, ponowna hospitalizacja i śmiertelność. Współczynnik transfuzji (TR) definiuje się jako odsetek pacjentów otrzymujących jakąkolwiek RBCT w stosunku do ogółu pacjentów. Wskaźnik transfuzji (TI) definiuje się jako całkowitą liczbę przetoczonych jednostek krwinek czerwonych podzieloną przez liczbę przetoczonych pacjentów. Zarówno TR, jak i TI są definiowane jako przedoperacyjne (od daty rozpoznania raka żołądka do daty operacji), okołooperacyjne (od daty operacji do daty wypisu ze szpitala) lub globalne (od daty rozpoznania do daty wypis ze szpitala). Powikłania pooperacyjne rejestrowano w ciągu 30 pierwszych dni po zabiegu, zdefiniowano zgodnie z GCCG (Gastrectomy Complications Consensus Group) i sklasyfikowano według klasyfikacji Clavien-Dindo (CD). Ponowne przyjęcia są brane pod uwagę w ciągu 30 pierwszych dni po wypisaniu ze szpitala, a śmiertelność jest rejestrowana w ciągu 90 pierwszych dni po operacji. Brak ratunku obliczono jako odsetek pacjentów z ciężkimi powikłaniami (klasa Claviena-Dindo > IIIa) umierających w ciągu pierwszych 90 dni po operacji.

Pierwszorzędowymi punktami końcowymi są globalne, przedoperacyjne i okołooperacyjne TR. Drugorzędowymi punktami końcowymi były: poprawa TI, Hb po przedoperacyjnym leczeniu dożylnym podaniem żelaza, ogólna częstość ciężkich i zakaźnych powikłań pooperacyjnych, długość pobytu w szpitalu i śmiertelność. Przestrzeganie protokołu ocenia się za pomocą następujących środków: oznaczenie Hb > 14 dni przed operacją; oznaczanie ferrytyny u pacjentów z Hb < 13 g/dL; odsetek pacjentów z Hb < 12 g/dl i/lub ferrytyną < 300 mg/l w chwili rozpoznania leczonych przedoperacyjnie dożylnie żelazem > 7 dni przed operacją; oraz odsetek pacjentów poddanych transfuzji zgodnie z zaleceniami progowymi upPBM.

Zmienne danych są opisywane za pomocą liczebności i procentów, średnich i odchylenia standardowego lub mediany i rozstępu międzykwartylowego (IQR), w zależności od potrzeb. W przypadku podstawowego pacjenta, charakterystyki guza i operacji, porównanie przed i po upPBM przeprowadza się z badaniem Chi2 dla zmiennych nieciągłych i badaniem t-Studenta dla zmiennych ciągłych, biorąc pod uwagę istotną różnicę, gdy p<0,05. W przypadku wyników badania surowe i skorygowane różnice przed i po wdrożeniu upPBM są zgłaszane z 95% przedziałem ufności (CI95%). Zmienne użyte w korekcie są możliwymi czynnikami zakłócającymi, które na podstawie wcześniejszego doświadczenia badacza i opublikowanych danych mogą się różnić w trakcie okresu badania i mają potencjalny wpływ na transfuzję okołooperacyjną, chorobowość pooperacyjną i długość pobytu: wiek, wynik CCI, leczenie neoadiuwantowe, rodzaj resekcji żołądka (częściowa lub całkowita), chirurgia małoinwazyjna, poszerzenie limfadenektomii (D) i resekcja związana z trzewną . Aby ocenić globalną, przedoperacyjną oraz śródoperacyjną i pooperacyjną różnicę TR przed i po wdrożeniu upPBM, zastosowano model ujemnej regresji dwumianowej zawyżonej zerem. Aby ocenić różnicę powikłań pooperacyjnych, ponownej operacji, ponownej hospitalizacji (30 dni) i śmiertelności pooperacyjnej (90 dni) przed i po wdrożeniu upPBM, zastosowano model regresji logistycznej. Szacunki są ograniczone 95% przedziałami ufności. Istotność statystyczną ustalono na poziomie 5%. Wszystkie analizy są wykonywane przy użyciu wersji R 3.6.1.