Implementace programu řízení krve pacienta v chirurgii rakoviny žaludku (IPAT)

Španělský EUROPEan CanCer Audit (EURECCA) Esophagogastric Cancer Group je chirurgický projekt zlepšování kvality, propojený se sítí EURECCA v Evropě. Populační registr EURECCA prospektivně shromažďuje klinická data ze všech veřejných nemocnic v zúčastněných regionech a poskytuje jim jejich výsledky porovnané s ostatními nemocnicemi. Referenční chirurg v každé instituci prospektivně shromažďuje od každého pacienta devadesát proměnných s podrobnými definicemi. Nedávno byla provedena validace úplnosti a přesnosti registrace dat (období 2014–2017), která odhalila míru úplnosti 97 % a míru přesnosti 95 % (ClinicalTrials.gov, NCT03541629, čeká se na zveřejnění).

Během workshopu španělské EURECCA Esophagogastric Cancer Group v květnu 2014 byla mezi nemocnicemi zjištěna široká heterogenita v peroperačních transfuzních politikách. Po několika jednáních byl v únoru 2016 odsouhlasen jednotný protokol opatření PBM (upPBM). Stručně řečeno, upPBM zahrnoval strategie pro řešení dvou pilířů PBM: detekce anémie a léčba podle algoritmu popsaného na obrázku 1; a restriktivní transfuzní praxi podle národních pokynů pro spouštěče transfuze. Po provedení laboratorního vyšetření 2 až 4 týdny před operací byla doporučena předoperační suplementace železa v případě anémie z nedostatku železa minimálně 7 dní před operací. Předoperační anémie byla definována hladinou Hb < 13 g/dl pro obě pohlaví. U anemických pacientů byla doporučena studie stavu železa a suplementace železa intravenózním železem byla indikována, pokud Hb<12g/dl a/nebo feritin <300 mg/l. Intravenózní železo (železitá sacharóza nebo karboxymaltóza) bylo podáváno s cílem obnovit deficit železa, vypočítaný pomocí Ganzoniho vzorce nebo zjednodušenou strategií, dostupnou pouze pro železitou karboxymaltózu. Doporučené spouštěče transfuze byly: Hb < 9 g/dl pro pacienty s rizikovými faktory a/nebo symptomy anémie; a Hb < 7 g/dl pro zbytek pacientů bez aktivního krvácení.

Po konsensu byla upPBM představena prostřednictvím specifických workshopů členům místního multidisciplinárního týmu ze všech zúčastněných nemocnic dvěma hlavními řešiteli této studie a bylo získáno schválení od každé institucionální kontrolní komise. Začátek aplikace upPBM byl prospektivně sdělen hlavnímu řešiteli studie referenčním chirurgem v každém centru.

Cílem této studie je zhodnotit implementaci a účinnost protokolu PBM na peroperační RBCT a pooperační výsledky u pacientů podstupujících resekci karcinomu žaludku s kurativním záměrem.

Jedná se o multicentrickou retrospektivní studii na prospektivní kohortě po sobě jdoucích pacientů podstupujících elektivní resekci karcinomu žaludku s kurativním záměrem mezi lednem 2014 a prosincem 2018 v nemocnicích španělského projektu EURECCA, který implementoval upPBM před 31. prosincem 2017, aby bylo zajištěno minimálně 1- roční sledování. Pacienti jsou rozděleni do 2 skupin: pacienti s diagnózou karcinomu žaludku před implementací upPBM v jejich ošetřujícím centru a pacienti s diagnózou následně.

Zaznamenané údaje pro každého pacienta jsou věk, pohlaví, klasifikace Americké společnosti anesteziologů (třída ASA), index tělesné hmotnosti (BMI), procento nezamýšleného úbytku hmotnosti 6 měsíců před operací, Charlsonův index komorbidity (CCI) (kategorizovaný jako 0, 1- 2, a > 3), lokalizace nádoru, nádorové patologické stadium (8. vydání, Union for International Cancer Control, UICC), neoadjuvantní léčba, typ gastrektomie (distální subtotální nebo celková), rozšíření lymfadenektomie podle klasifikace Japonské asociace pro rakovinu žaludku (D), chirurgický přístup (otevřený nebo minimálně invazivní), přidružená multiviscerální resekce, Hb při diagnóze a před operací, předoperační intravenózní léčba železem, počet transfuzních jednotek, okamžik transfuze (před nebo perioperační), pooperační komplikace, hospitalizace a úmrtnost. Rychlost transfuze (TR) je definována jako procento pacientů, kteří dostávají jakoukoli RBCT, na celkovém počtu pacientů. Transfuzní index (TI) je definován jako celkový počet jednotek RBC podaných transfuzí dělený počtem pacientů, kterým byla transfuze podána. TR i TI jsou definovány jako předoperační (od data diagnózy rakoviny žaludku do data operace), peroperační (od data operace do data propuštění z nemocnice) nebo globální (od data diagnózy do data operace). propuštění z nemocnice). Pooperační komplikace byly zaznamenány 30 prvních dnů po operaci, definované podle Gastrectomy Complications Consensus Group (GCCG) a odstupňované podle Clavien-Dindo (CD) klasifikace. O opětovném přijetí se uvažuje během prvních 30 dnů po propuštění z nemocnice a mortalita se zaznamenává během prvních 90 dnů po operaci. Selhání záchrany bylo vypočítáno jako podíl pacientů se závažnou komplikací (Clavien-Dindo skóre >IIIa), kteří zemřeli během prvních 90 dnů po operaci.

Primárními cíli jsou globální, předoperační a perioperační TR. Sekundárními cílovými parametry byly TI, zlepšení Hb po předoperační léčbě intravenózním železem, celkový výskyt těžkých a infekčních pooperačních komplikací, délka pobytu a mortalita. Dodržování protokolu se hodnotí pomocí následujících opatření: stanovení Hb > 14 dní před operací; stanovení feritinu u pacientů s Hb < 13 g/dl; procento pacientů s Hb <12 g/dl a/nebo feritinem < 300 mg/l při diagnóze léčených předoperačně intravenózním železem > 7 dní před operací; a procento pacientů, kterým byla podána transfuze podle doporučení prahu upPBM.

Datové proměnné jsou popsány pomocí počtů a procent, průměrů a směrodatné odchylky nebo mediánu a mezikvartilového rozsahu (IQR) podle potřeby. U základních charakteristik pacienta, nádoru a operace se srovnání před a po upPBM provádí se studií Chi2 pro diskontinuální a t Studentovou studií pro kontinuální proměnné, přičemž se bere v úvahu významný rozdíl, když p<0,05. U výsledků studie jsou hrubé a upravené rozdíly před a po implementaci upPBM hlášeny s 95% intervalem spolehlivosti (CI95 %). Proměnné použité při úpravě jsou možnými matoucími faktory, které se na základě předchozích zkušeností výzkumníka a publikovaných údajů mohou během období studie a mají potenciální vliv na peroperační transfuzi, pooperační morbiditu a délku pobytu: věk, skóre CCI, neoadjuvantní léčba, typ gastrektomie (mezitotální nebo celková), minimálně invazivní chirurgie, extenze lymfadenektomie (D) a viscerální resekce . K posouzení globálního, předoperačního a intra + pooperačního rozdílu TR před a po implementaci upPBM se používá nulově nafouknutý model negativní binomické regrese. K posouzení rozdílů pooperačních komplikací, reoperace, hospitalizace (30 dní) a pooperační mortality (90 dní) před a po implementaci upPBM je použit model logistické regrese. Odhady jsou ohraničeny 95% intervaly spolehlivosti. Statistická významnost byla udržována na 5 %. Všechny analýzy jsou prováděny pomocí R verze 3.6.1.