Modification de la perfusion cérébrale pendant l'induction de l'anesthésie générale (CERVO2)

Objectif principal : la pression artérielle cible pour maintenir la perfusion cérébrale est liée aux caractéristiques ou aux comorbidités du patient, il reste incertain quel seuil de pression artérielle doit être utilisé pendant l'anesthésie générale dans chaque cas spécifique. Ainsi, il semble nécessaire de surveiller la perfusion cérébrale pendant l'anesthésie et de déterminer les cibles dynamiques individuelles de pression artérielle. La mesure de la vitesse du flux sanguin de l'artère cérébrale moyenne par doppler transcrânien (TCD) est une méthode clinique pour évaluer la perfusion cérébrale pendant l'anesthésie générale et plusieurs études ont rapporté l'impact hémodynamique sur le flux sanguin cérébral pendant l'induction.

La perfusion cérébrale peut également être approchée par la spectroscopie proche infrarouge (NIRS) qui mesure en continu la saturation cérébrale en oxygène. L'indice bispectral (BIS), qui permet une forme simplifiée de surveillance continue de l'électroencéphalogramme pour évaluer la profondeur de l'anesthésie, pourrait également fournir l'évaluation de l'hypoperfusion cérébrale quantifiée par le nombre de rapports de suppression de bouffées (SR). Potentiellement, ces outils doivent être combinés pour évaluer correctement la perfusion cérébrale.

Le but de cette étude est d'évaluer le changement de perfusion cérébrale chez les participants adultes avec ou sans facteurs de risque cardiovasculaire lors d'une induction d'anesthésie standardisée au propofol-rémifentanil. La perfusion cérébrale sera évaluée et comparée en utilisant simultanément les mesures TCD, NIRS et BIS. Ces mesures seront également répétées pendant et après le traitement des épisodes d'hypotension artérielle dans les deux groupes.

Population concernée : l'étude concerne des patients majeurs bénéficiant d'une optimisation hémodynamique peropératoire avec la noradrénaline (sous forme de tartrate de noradrénaline) pour le maintien de la pression artérielle sous anesthésie générale lors d'un acte de neuroradiologie interventionnelle ou de chirurgie orthopédique.

Actes de recherche : toutes les mesures de surveillance (TCD, BIS, NIRS) seront collectées du côté sain, controlatéral au côté interventionnel. Le BIS, le NIRS et la mesure continue non invasive de la pression artérielle seront tous connectés au moniteur principal. Pour tous les participants, les données du TCD, du NIRS, du BIS et les données hémodynamiques seront collectées sur trois périodes distinctes de la procédure interventionnelle : (1) à l'inclusion ou pendant la préoxygénation à FiO2 de 21 % (fraction d'oxygène inspiré) chez les patients éveillés, (2) avant l'intubation orotrachéale et (3) juste après la ventilation mécanique.

Chez les patients présentant un épisode hypotensif à tout moment de la procédure, tous les paramètres seront collectés avant et au pic d'effet après une injection en bolus de 10 μg de noradrénaline.

Les patients seront affectés à l'un des deux groupes en fonction de la présence de facteurs de risque cardiovasculaire. Le facteur de risque majeur est l'âge > 50 ans. Les facteurs de risque mineurs comprennent les antécédents d'insuffisance cardiaque congestive, les antécédents d'événement cardiovasculaire, le tabagisme actuel, le diabète sucré, la dyslipidémie, l'hypertension artérielle. Les patients seront classés dans le groupe à haut risque (risque élevé) s'ils présentent au moins un facteur de risque cardiovasculaire majeur ou deux facteurs mineurs, ou dans le groupe à faible risque (risque faible) s'ils présentent un facteur de risque mineur ou aucun facteur de risque. .

Lors de leur intervention de neuroradiologie interventionnelle ou de chirurgie orthopédique, la surveillance de routine de tous les patients consistera à recueillir les paramètres suivants : électrocardiogramme, saturation en oxygène pulsé, CO2 endtidal, fréquence respiratoire, volume courant et fonction neuromusculaire.

Pour tous les patients quelles que soient les comorbidités, l'induction de l'anesthésie sera réalisée à l'aide d'une perfusion à cible contrôlée (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France). Selon notre norme de soins, les épisodes peropératoires d'hypotension (pression artérielle moyenne (PAM) < 65 mmHg ou < 80 % de référence) seront traités par un bolus de noradrénaline de 10 μg.

Statistiques : les modifications des paramètres dans le temps, pendant l'induction et/ou pendant les bolus de vasopresseurs seront testées à l'aide d'un test de Student-t apparié après avoir testé la normalité de la distribution. La corrélation entre le changement de MAP et Vm lors de l'induction sera effectuée à l'aide du test de Spearman. Une analyse complète sera également effectuée pour comparer les patients à faible risque et à haut risque. L'analyse des bolus vasopresseurs sera réalisée en fonction du moment d'administration : bolus administrés immédiatement après l'induction de l'anesthésie (précoce) et bolus administrés après une période de 30 minutes de concentrations intraveineuses constantes calculées d'anesthésie (tardif). Toutes les analyses statistiques seront effectuées à l'aide du logiciel statistique R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche). Les résultats seront exprimés en moyennes (± SD). Une valeur p bilatérale de 0,05 sera considérée comme significative.

Le calcul de la taille de l'échantillon est basé sur les hypothèses suivantes : incidence de patients à haut risque de 50 %, comme indiqué précédemment ; incidence de burst suppression pendant l'induction chez les patients à faible risque de 20 % ; différence d'incidence de burst suppression entre les patients à faible et à haut risque de 30 % ; puissance à 80% et erreur de type I à 5%. En conséquence, la taille de l'échantillon calculé est de 101 patients pour l'ensemble de la population.