Cambio en la perfusión cerebral durante la inducción de la anestesia general (CERVO2)

Objetivo principal: el objetivo de presión arterial para mantener la perfusión cerebral está relacionado con las características o comorbilidades del paciente, quedando incierto cuál es el umbral de presión arterial a utilizar durante la anestesia general en cada caso específico. Por lo tanto, parece necesario monitorear la perfusión cerebral durante la anestesia y determinar los objetivos dinámicos individuales de presión arterial. La medida de la velocidad del flujo sanguíneo de la arteria cerebral media por doppler transcraneal (TCD) es un método clínico para evaluar la perfusión cerebral durante la anestesia general y varios estudios han informado el impacto hemodinámico en el flujo sanguíneo cerebral durante la inducción.

La perfusión cerebral también se puede abordar mediante espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS), que mide continuamente la saturación de oxígeno cerebral. El índice biespectral (BIS), que permite una forma simplificada de monitorización electroencefalográfica continua para evaluar la profundidad de la anestesia, también podría proporcionar la evaluación de la hipoperfusión cerebral cuantificada por el recuento de la relación de supresión de ráfagas (SR). Potencialmente, esas herramientas deben combinarse para evaluar la perfusión cerebral adecuadamente.

El objetivo de este estudio es evaluar el cambio en la perfusión cerebral en participantes adultos con o sin factores de riesgo cardiovascular durante una inducción anestésica estandarizada con propofol-remifentanilo. La perfusión cerebral se evaluará y comparará utilizando simultáneamente las medidas de TCD, NIRS y BIS. Esas mediciones también se repetirán durante y después del tratamiento de los episodios de hipotensión arterial en ambos grupos.

Población en cuestión: el estudio involucra a pacientes mayores que se benefician de la optimización hemodinámica intraoperatoria con norepinefrina (como tartrato de noradrenalina) para mantener la presión arterial bajo anestesia general durante un procedimiento de neurorradiología intervencionista o cirugía ortopédica.

Actas de investigación: todo el seguimiento (TCD, BIS, NIRS) se recogerá del lado sano, contralateral al lado intervencionista. BIS, NIRS y la medición continua de la presión arterial no invasiva se conectarán al monitor principal. Para todos los participantes, los datos de TCD, NIRS, BIS y los datos hemodinámicos se recopilarán durante tres períodos distintos del procedimiento de intervención: (1) línea de base o durante la preoxigenación a FiO2 del 21 % (fracción de oxígeno inspirado) en pacientes despiertos, (2) antes de la intubación orotraqueal y (3) justo después de la ventilación mecánica.

En pacientes que presenten un episodio de hipotensión en cualquier momento del procedimiento, se recogerán todos los parámetros antes y en el pico de efecto tras una inyección en bolo de 10 μg de noradrenalina.

Los pacientes serán asignados a uno de dos grupos según la presencia de factores de riesgo cardiovascular. El principal factor de riesgo es la edad > 50 años. Los factores de riesgo menores incluyen antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, antecedentes de eventos cardiovasculares, tabaquismo actual, diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensión arterial. Los pacientes serán clasificados en el grupo de alto riesgo (Hi-risk) si presentan al menos un factor de riesgo cardiovascular mayor o dos factores menores, o en el grupo de bajo riesgo (Lo-risk) si presentan un factor de riesgo menor o ningún factor de riesgo .

Durante su procedimiento de neurorradiología intervencionista o cirugía ortopédica, la monitorización rutinaria de todos los pacientes consistirá en la recogida de los siguientes parámetros: electrocardiograma, saturación de oxígeno pulsado, CO2 espiratorio final, frecuencia respiratoria, volumen corriente y función neuromuscular.

Para todos los pacientes, independientemente de las comorbilidades, la inducción de la anestesia se realizará mediante una infusión controlada por objetivo (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France). De acuerdo con nuestro estándar de atención, los episodios intraoperatorios de hipotensión (presión arterial media (PAM) < 65 mmHg o < 80 % del valor inicial) se tratarán con un bolo de norepinefrina de 10 μg.

Estadísticas: Los cambios en los parámetros a lo largo del tiempo, durante la inducción y/o durante los bolos de vasopresores se probarán mediante una prueba t de Student pareada después de probar la normalidad de la distribución. La correlación entre el cambio en MAP y Vm durante la inducción se realizará mediante la prueba de Spearman. También se realizará un análisis completo para comparar los pacientes de bajo y alto riesgo. El análisis de los bolos de vasopresores se realizará en función del momento de la administración: bolos que se administran inmediatamente después de la inducción de la anestesia (precoz) y bolos que se administran después de un período de 30 minutos de concentraciones intravenosas calculadas constantes de anestesia (tardía). Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando el software estadístico R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria). Los resultados se expresarán como medias (± DE). Un valor de p bilateral de 0,05 se considerará significativo.

El cálculo del tamaño de la muestra se basa en los siguientes supuestos: incidencia de pacientes de alto riesgo del 50%, como se informó anteriormente; incidencia de supresión del estallido durante la inducción en pacientes de bajo riesgo del 20 %; diferencia de incidencia de supresión de estallido entre pacientes de bajo y alto riesgo del 30%; potencia al 80% y error tipo I al 5%. En consecuencia, el tamaño de muestra calculado es de 101 pacientes para toda la población.