Alteração na perfusão cerebral durante a indução da anestesia geral (CERVO2)

Objetivo principal: a meta de pressão arterial para manter a perfusão cerebral está relacionada às características do paciente ou comorbidades, permanece incerto qual limiar de pressão arterial utilizar durante a anestesia geral em cada caso específico. Assim, parece necessário monitorar a perfusão cerebral durante a anestesia e determinar os alvos dinâmicos individuais da pressão arterial. A medida da velocidade do fluxo sanguíneo da artéria cerebral média pelo doppler transcraniano (DTC) é um método clínico para avaliar a perfusão cerebral durante a anestesia geral e vários estudos relataram o impacto hemodinâmico no fluxo sanguíneo cerebral durante a indução.

A perfusão cerebral também pode ser abordada por espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS), que mede continuamente a saturação cerebral de oxigênio. O índice biespectral (BIS), que permite uma forma simplificada de monitoramento contínuo do eletroencefalograma para avaliar a profundidade da anestesia, também pode fornecer a avaliação da hipoperfusão cerebral quantificada pela contagem da taxa de supressão de surto (SR). Potencialmente, essas ferramentas precisam ser combinadas para avaliar a perfusão cerebral adequadamente.

O objetivo deste estudo é avaliar a alteração da perfusão cerebral em participantes adultos com ou sem fatores de risco cardiovascular durante uma indução padronizada da anestesia com propofol-remifentanil. A perfusão cerebral será avaliada e comparada usando simultaneamente as medidas de TCD, NIRS e BIS. Essas medidas também serão repetidas durante e após o tratamento dos episódios de hipotensão arterial em ambos os grupos.

População envolvida: o estudo envolve pacientes importantes que se beneficiam da otimização hemodinâmica intraoperatória com norepinefrina (como tartarato de noradrenalina) para manter a pressão arterial sob anestesia geral durante um procedimento intervencionista de neurorradiologia ou cirurgia ortopédica.

Procedimentos de pesquisa: toda a monitorização (TCD, BIS, NIRS) será coletada do lado saudável, contralateral ao lado intervencionista. BIS, NIRS e medições contínuas de pressão arterial não invasiva serão todas conectadas ao monitor principal. Para todos os participantes, os dados do TCD, NIRS, BIS e os dados hemodinâmicos serão coletados em três períodos distintos do procedimento intervencionista: (1) basal ou durante a pré-oxigenação em FiO2 de 21% (fração inspirada de oxigênio) em pacientes acordados, (2) antes da Intubação Orotraqueal e (3) logo após a ventilação mecânica.

Em pacientes que apresentarem um episódio de hipotensão em qualquer momento do procedimento, todos os parâmetros serão coletados antes e no pico do efeito após uma injeção de norepinefrina em bolus de 10μg.

Os pacientes serão divididos em dois grupos de acordo com a presença de fatores de risco cardiovascular. O principal fator de risco é a idade > 50 anos. Fatores de risco menores incluem história de insuficiência cardíaca congestiva, história de evento cardiovascular, tabagismo atual, diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial. Os pacientes serão classificados no grupo de alto risco (Hi-risk) se apresentarem pelo menos um fator de risco cardiovascular maior ou dois fatores menores, ou no grupo de baixo risco (Lo-risk) se apresentarem um fator de risco menor ou nenhum fator .

Durante o procedimento de neurorradiologia intervencionista ou cirurgia ortopédica, a monitorização de rotina de todos os pacientes consistirá na coleta dos seguintes parâmetros: eletrocardiograma, saturação pulsátil de oxigênio, CO2 expirado, frequência respiratória, volume corrente e função neuromuscular.

Para todos os pacientes, quaisquer que sejam as comorbidades, a indução anestésica será realizada usando uma infusão controlada por alvo (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France). De acordo com nosso padrão de atendimento, episódios intraoperatórios de hipotensão (pressão arterial média (PAM) < 65 mmHg ou < 80% da linha de base) serão tratados com bolus de norepinefrina de 10 μg.

Estatísticas: Alterações nos parâmetros ao longo do tempo, durante a indução e/ou durante bolus de vasopressores serão testadas usando um teste t de Student pareado após testar a normalidade da distribuição. A correlação entre a mudança no MAP e Vm durante a indução será feita usando o teste de Spearman. A análise completa também será realizada para comparar os pacientes de baixo e alto risco. A análise dos bolus de vasopressores será realizada dependendo do tempo de administração: bolus que são dados imediatamente após a indução da anestesia (precoce) e bolus dados após um período de 30 minutos de concentrações intravenosas constantes calculadas de anestesia (tardio). Todas as análises estatísticas serão realizadas usando o software estatístico R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria). Os resultados serão expressos como médias (± DP). Um valor p bilateral de 0,05 será considerado significativo.

O cálculo do tamanho da amostra é baseado nas seguintes hipóteses: incidência de pacientes de alto risco de 50%, conforme relatado anteriormente; incidência de supressão de explosão durante a indução em pacientes de baixo risco de 20%; diferença de incidência de supressão de explosão entre pacientes de baixo e alto risco de 30%; potência em 80% e erro tipo I em 5%. Assim, o tamanho amostral calculado é de 101 pacientes para toda a população.