Bupivacaïne pour la douleur postopératoire chez Mohs

La chirurgie micrographique de Mohs (MMS) est le traitement de première intention du cancer de la peau non mélanique (NMSC) à haut risque et est de plus en plus utilisée pour le mélanome et d'autres néoplasmes cutanés. La technique chirurgicale implique plusieurs étapes chirurgicales suivies d'une reconstruction et est généralement réalisée sous anesthésie locale au bureau en une journée.

Le MMS est généralement bien toléré, mais les douleurs post-opératoires sont fréquentes. La douleur culmine le jour de la chirurgie et diminue lentement les jours suivants. Les facteurs de risque d'augmentation de la douleur peuvent inclure le type de réparation par lambeau ou greffon, l'emplacement sur le cuir chevelu, les lèvres, le nez ou l'oreille, un âge plus jeune et un nombre accru de lésions traitées. Les analgésiques postopératoires ne sont pas normalisés en chirurgie dermatologique, mais comprennent souvent des analgésiques non narcotiques, notamment l'acétaminophène et l'ibuprofène, et moins fréquemment des analgésiques narcotiques tels que le tramadol et l'oxycodone. Compte tenu de la tendance nationale actuelle à réduire l'utilisation des opioïdes, une approche multimodale de la gestion de la douleur a été adoptée par de nombreuses spécialités chirurgicales pour optimiser l'analgésie périopératoire.

L'anesthésique le plus couramment utilisé dans le MMS est l'infiltration sous-cutanée locale de lidocaïne 0,5 à 2 % avec 1:100 000 - 1:200 000 d'épinéphrine. La lidocaïne agit rapidement, peut être tamponnée pour réduire la douleur d'injection et est bien tolérée, mais la durée d'action n'est que de deux heures, ce qui la rend moins efficace pour la douleur postopératoire. La bupivacaïne avec épinéphrine a une durée d'action plus longue que la lidocaïne (jusqu'à quatre heures), mais elle est rarement utilisée seule en raison d'un début d'action plus lent et d'une injection plus douloureuse que la lidocaïne. La bupivacaïne est utilisée dans de nombreuses autres spécialités chirurgicales, y compris la chirurgie générale, plastique et orthopédique, comme adjuvant périopératoire et il a été démontré qu'elle réduit l'utilisation postopératoire d'opioïdes. Il est généralement bien toléré, comportant un risque d'effet de classe de toxicité cardiaque à fortes doses, tout comme la lidocaïne, mais s'est avéré sûr en chirurgie dermatologique lorsqu'il est utilisé pour l'infiltration de plaies. Une nouvelle formulation de bupivacaïne liposomale s'est avérée encore plus durable et plus sûre, avec un contrôle de la douleur jusqu'à 72 heures et aucune toxicité cardiaque signalée. De plus, une étude récente a montré que l'infiltration sous-cutanée de bupivacaïne avec épinéphrine était un adjuvant efficace contre la douleur peropératoire pendant le MMS par rapport à la lidocaïne seule.

Le contrôle de la douleur post-opératoire dans le MMS peut être optimisé en incluant des injections de bupivacaïne à la fin de l'intervention chirurgicale compte tenu de ses effets anesthésiques durables. Il n'existe actuellement aucune étude portant sur l'utilisation de la bupivacaïne comme adjuvant pour contrôler la douleur postopératoire pendant le MMS. Les enquêteurs proposent un essai contrôlé randomisé prospectif pour évaluer l'efficacité de l'injection de bupivacaïne à la fin de la chirurgie pour réduire la douleur postopératoire et l'utilisation d'analgésiques.