Bupivacaïne voor postoperatieve pijn bij Mohs

Mohs micrografische chirurgie (MMS) is de eerstelijnsbehandeling voor hoog-risico niet-melanoom huidkanker (NMSC) en wordt steeds vaker gebruikt voor melanoom en andere huidneoplasmata. De chirurgische techniek omvat meerdere operatiefasen gevolgd door reconstructie en wordt meestal op één dag uitgevoerd onder lokale anesthesie in de kantooromgeving.

MMS wordt over het algemeen goed verdragen, maar postoperatieve pijn komt vaak voor. Pijn piekt op de dag van de operatie en neemt langzaam af in de daaropvolgende dagen. Risicofactoren voor meer pijn zijn onder meer het type flap of transplantaat, locatie op de hoofdhuid, lip, neus of oor, jongere leeftijd en een groter aantal behandelde laesies. Postoperatieve pijnmedicatie is niet gestandaardiseerd in dermatologische chirurgie, maar omvat vaak niet-narcotische analgetica, waaronder paracetamol en ibuprofen, en minder vaak narcotische analgetica zoals tramadol en oxycodon. Gezien de huidige nationale trend om het gebruik van opioïden te verminderen, is door veel chirurgische specialismen een multimodale benadering van pijnbestrijding aangenomen om perioperatieve analgesie te optimaliseren.

Het meest gebruikte verdovingsmiddel bij MMS is lokale subcutane infiltratie van lidocaïne 0,5 - 2% met 1:100.000 - 1:200.000 epinefrine. Lidocaïne werkt snel, kan worden gebufferd om injectiepijn te verminderen en wordt goed verdragen, maar de werkingsduur is slechts twee uur, waardoor het minder effectief is bij postoperatieve pijn. Bupivacaïne met epinefrine heeft een langere werkingsduur in vergelijking met lidocaïne (tot vier uur), maar wordt zelden alleen gebruikt vanwege de tragere werking en de pijnlijkere injectie in vergelijking met lidocaïne. Bupivacaïne wordt in veel andere chirurgische specialismen gebruikt, waaronder algemene, plastische en orthopedische chirurgie, als een peri-operatief adjuvans en het is aangetoond dat het het postoperatieve opioïdengebruik vermindert. Het wordt over het algemeen goed verdragen, met een klasse-effectrisico van cardiale toxiciteit in hoge doses, net als lidocaïne, maar het is aangetoond dat het veilig is bij dermatologische chirurgie wanneer het wordt gebruikt voor wondinfiltratie. Er is aangetoond dat een nieuwere formulering van liposomaal bupivacaïne nog langer meegaat en veiliger is, met pijnbestrijding tot 72 uur en geen gerapporteerde cardiale toxiciteit. Bovendien heeft een recent onderzoek aangetoond dat subcutane infiltratie van bupivacaïne met epinefrine een effectief intra-operatief pijnhulpmiddel is tijdens MMS in vergelijking met alleen lidocaïne.

Pijnbestrijding postoperatief bij MMS kan worden geoptimaliseerd door bupivacaïne-injecties op te nemen aan het einde van de chirurgische ingreep, gezien de langdurige anesthetische effecten. Er zijn momenteel geen studies over het gebruik van bupivacaïne als adjuvans om postoperatieve pijn tijdens MMS onder controle te houden. De onderzoekers stellen een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie voor om de effectiviteit van bupivacaïne-injectie aan het einde van een operatie te evalueren voor het verminderen van postoperatieve pijn en het gebruik van pijnstillers.