Bupivakain pro pooperační bolest u Mohse

Mohsova mikrografická chirurgie (MMS) je léčbou první volby u vysoce rizikového nemelanomového karcinomu kůže (NMSC) a stále více se používá u melanomu a dalších kožních novotvarů. Chirurgická technika zahrnuje několik fází chirurgického zákroku s následnou rekonstrukcí a obvykle se provádí v lokální anestezii v kancelářském prostředí během jednoho dne.

MMS je obecně dobře snášen, ale pooperační bolest je častá. Bolest vrcholí v den operace a v následujících dnech pomalu klesá. Rizikové faktory pro zvýšenou bolest mohou zahrnovat typ opravy laloku nebo štěpu, umístění na pokožce hlavy, rtu, nosu nebo ucha, nižší věk a zvýšený počet léčených lézí. Pooperační léčba bolesti není v dermatologické chirurgii standardizována, ale často zahrnuje nenarkotická analgetika včetně acetaminofenu a ibuprofenu a méně často narkotická analgetika, jako je tramadol a oxykodon. Vzhledem k současnému národnímu trendu snižovat užívání opioidů přijalo mnoho chirurgických oborů multimodální přístup k léčbě bolesti k optimalizaci analgezie během operace.

Nejčastěji používaným anestetikem u MMS je lokální subkutánní infiltrace lidokainu 0,5 - 2% s 1:100 000 - 1:200 000 epinefrinu. Lidokain je rychle působící, může být pufrován, aby se snížila bolest při injekci, a je dobře snášen, ale trvání účinku je pouze dvě hodiny, takže je méně účinný při pooperační bolesti. Bupivakain s epinefrinem má ve srovnání s lidokainem delší trvání účinku (až čtyři hodiny), ale jen zřídka se používá samostatně kvůli pomalejšímu nástupu účinku a bolestivější injekci ve srovnání s lidokainem. Bupivakain se používá v mnoha dalších chirurgických oborech, včetně všeobecné, plastické a ortopedické chirurgie, jako perioperační adjuvans a bylo prokázáno, že snižuje pooperační užívání opioidů. Je obecně dobře snášen a nese ve vysokých dávkách riziko srdeční toxicity jako u lidokainu, ale ukázalo se, že je bezpečný v dermatologické chirurgii při použití k infiltraci ran. Ukázalo se, že novější formulace lipozomálního bupivakainu je ještě déle trvající a bezpečnější, s kontrolou bolesti až 72 hodin a bez hlášené srdeční toxicity. Nedávná studie navíc prokázala, že subkutánní infiltrace bupivakainu s epinefrinem je účinným adjuvans při intraoperační bolesti během MMS ve srovnání se samotným lidokainem.

Pooperační potlačení bolesti u MMS lze optimalizovat zařazením injekcí bupivakainu na konci chirurgického zákroku vzhledem k jeho dlouhodobým anestetickým účinkům. V současné době neexistují žádné studie zabývající se použitím bupivakainu jako adjuvans ke kontrole pooperační bolesti během MMS. Řešitelé navrhují prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii k vyhodnocení účinnosti injekce bupivakainu na závěr operace ke snížení pooperační bolesti a použití analgetik.