Bupivacaine för postoperativ smärta i Mohs

Mohs mikrografisk kirurgi (MMS) är förstahandsbehandlingen för icke-melanom hudcancer med hög risk (NMSC) och används alltmer för melanom och andra kutana neoplasmer. Den kirurgiska tekniken involverar flera stadier av operation följt av rekonstruktion och utförs vanligtvis under lokalbedövning på kontoret på en dag.

MMS tolereras i allmänhet väl, men postoperativ smärta är vanligt. Smärtan når en topp på operationsdagen och avtar långsamt under de efterföljande dagarna. Riskfaktorer för ökad smärta kan inkludera typ av reparation av flikar eller transplantat, placering i hårbotten, läppar, näsa eller öra, yngre ålder och ökat antal behandlade lesioner. Postoperativ smärtstillande medicin är inte standardiserad inom dermatologisk kirurgi, men inkluderar ofta icke-narkotiska analgetika inklusive paracetamol och ibuprofen, och mindre vanliga narkotiska analgetika som tramadol och oxikodon. Med tanke på den nuvarande nationella trenden att minska opioidanvändningen, har ett multimodalt tillvägagångssätt för smärtbehandling antagits av många kirurgiska specialiteter för att optimera analgesi perioperativt.

Det vanligaste anestetikumet vid MMS är lokal subkutan infiltration av lidokain 0,5 - 2% med 1:100 000 - 1:200 000 adrenalin. Lidokain är snabbverkande, kan buffras för att minska injektionssmärta och tolereras väl, men verkningstiden är bara två timmar, vilket gör det mindre effektivt för postoperativ smärta. Bupivakain med epinefrin har en längre verkanstid jämfört med lidokain (upp till fyra timmar), men det används sällan ensamt på grund av långsammare insättande av verkan och mer smärtsam injektion jämfört med lidokain. Bupivacain används i många andra kirurgiska specialiteter, inklusive allmän, plastik- och ortopedisk kirurgi, som ett perioperativt adjuvans och har visat sig minska postoperativ opioidanvändning. Det tolereras i allmänhet väl och medför en klasseffektsrisk för hjärttoxicitet i höga doser liksom lidokain, men har visat sig vara säkert vid dermatologisk kirurgi när det används för sårinfiltration. En nyare formulering av liposomalt bupivakain har visat sig vara ännu längre och säkrare, med smärtkontroll upp till 72 timmar och ingen rapporterad hjärttoxicitet. Dessutom har en nyligen genomförd studie visat att subkutan infiltration av bupivakain med epinefrin är ett effektivt intraoperativt smärtadjuvans under MMS jämfört med enbart lidokain.

Smärtkontroll postoperativt vid MMS kan optimeras genom att inkludera bupivakaininjektioner i slutet av det kirurgiska ingreppet med tanke på dess långvariga anestetiska effekter. Det finns för närvarande inga studier som behandlar användningen av bupivakain som adjuvans för att kontrollera postoperativ smärta under MMS. Forskarna föreslår en prospektiv randomiserad kontrollerad studie för att utvärdera effektiviteten av bupivakaininjektion vid slutet av operationen för att minska postoperativ smärta och användning av analgetika.