Thérapie par pression négative endoscopique après une gastrectomie oncologique

Thérapie par pression négative endoscopique (ENPT):

OPD : Le système Eso-SPONGE® disponible dans le commerce (B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Allemagne) a été utilisé pour la thérapie sous vide endoluminale. Pour le positionnement de l'OPD en boucle-technique une boucle (MersileneTM, Polyester, 4 Ph. Eur., Ethicon®, Norderstedt, Allemagne) est fixé à l'extrémité distale du drainage, saisi avec une pince endoscopique et placé sous vue endoscopique. La mise en place endoscopique s'est faite par intubation orale de l'œsophage avec enfin redirection oro-nasale et fixation par des plâtres.

OFD : L'OFD pour la thérapie endoluminale est fabriqué à la main, comme décrit précédemment, en enveloppant un mince film de drainage à double couche à pores ouverts (Suprasorb® CNP, Drainage Film ; Lohmann & Rauscher International GmbH & Co.KG, Rengsdorf, Allemagne) sur le extrémité distale d'un drain redon de petit calibre, d'une sonde gastrique ou du segment gastrique d'une sonde d'alimentation naso-jéjunale (Freka® Trelumina, Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Bad Homburg Allemagne). Sutures (MersileneTM, Polyester, 4 Ph. Eur., Ethicon®, Norderstedt, Allemagne) ont été utilisés pour la fixation du film de drainage autour du tube. L'insertion du drain s'est faite par positionnement nasal et guidage endoscopique avec pince. Les tubes de ventilation dans les sondes d'alimentation entérale à trois lumières doivent être fermés pour ENPT.

Pression négative contrôlée : Un vide continu de -125 mmHg est généré par des dispositifs de vide électroniques (KCI V.A.C. Ulta ou V.A.C. Freedom ; KCI USA Inc., San Antonio, TX, USA).

Informations procédurales : Chez les patients suspects d'EJAL, une endoscopie d'index sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale était d'abord indiquée. Des gastroscopes standard d'un diamètre extérieur de 9,8 mm ont été utilisés avec insufflation de dioxyde de carbone.

La définition d'une fuite anastomotique était des déhiscences endoscopiques ou radiologiques au niveau de l'oesophagojéjunostomie avec extravasation de fluides et de gaz.

Les critères de décision pour le placement de l'OPD ou de l'OFD étaient la taille du défaut, les résultats radiologiques et la situation clinique du patient. Une tomodensitométrie chez les patients suspects d'EJAL a été réalisée dans tous les cas.

Une nouvelle endoscopie a été réalisée après 3 à 7 jours. En cas de fuite persistante ou en cas d'incertitude, le nouveau système ENPT a été réinséré et le traitement a été poursuivi. Chez les patients avec OPD, l'intervalle de changement était de 3 à 4 jours, chez les patients traités avec OFD, l'intervalle était plus long jusqu'à 7 jours. Le succès a été défini comme la fermeture complète de la perforation.

Chez les patients ayant une bonne situation clinique avec endoluminale placé OFD avaler des liquides est autorisé.

Base de données:

Une analyse a été effectuée à l'aide de SPSS v. 24.0.0.1 (IBM, Armonk, NY, USA). Les données ont été présentées sous forme de moyennes ± SD.

Résultats Huit patients (4 femmes et 4 hommes avec un âge moyen de 61,39 ± 12,92 ans) ont été traités par ENPT pour EJL. Les caractéristiques des patients sont présentées dans le tableau 2.

Le moment moyen du diagnostic de l'EJAL était de 6,25 ± 2,54 jours après la résection. Trois patients étaient traités aux soins intensifs au moment du diagnostic de l'EJAL. Les symptômes à l'origine de la suspicion d'EJAL étaient une insuffisance respiratoire, une sécrétion visible via les drains, de la fièvre et des marqueurs inflammatoires élevés. Tous les patients ont été traités et observés en réanimation après détection d'un début d'ENPT.

Les résultats de l'endoscopie d'index variaient fortement. Des insuffisances circonscrites, des fuites importantes avec sécrétion de fluides putrides ou des anastomoses recouvertes de fibrine avec pinces exposées ont été observées. Dans les figures 1 et 2, des exemples de découverte endoscopique au cours de l'endoscopie d'index sont présentés.

Le premier mode de traitement chez tous les patients atteints d'EJAL était l'ENPT endoluminale. Chez cinq patients, l'ENPT a été réalisée avec OPD et chez trois patients avec OFD. Chez un patient obèse avec une avulsion anastomotique complète, l'ENPT a été remplacée par une thérapie SEMS. Les caractéristiques du traitement sont résumées dans le tableau 3.

Afin de contrôler le sepsis, une intervention chirurgicale supplémentaire a été indiquée chez sept des huit patients. Le nombre de ré-opérations nécessaires variait fortement.

L'alimentation entérale a été instaurée chez tous les patients. L'alimentation entérale était assurée par des sondes nutritionnelles associées à l'ENPT par OFD chez cinq patients et par jéjunostomie par cathéter aiguille chez trois patients.

Chez sept patients traités par ENPT pour EJAL, la thérapie combinée à la chirurgie pour le contrôle de la septicémie a été couronnée de succès. Dans cinq rapports endoscopiques finaux, toutes les déhiscences ou insuffisances ont été caractérisées et dans deux rapports, des insuffisances petites et propres avec une bonne granulation de la plaie ont été décrites.

Une intervention endoscopique ultérieure d'une sténose post-traitement de l'anastomose n'a pas été détectée chez les patients analysés.

Conclusion L'ENPT est un outil prometteur pour le traitement de l'EJAL. De plus, des études comparatives entre l'ENPT et d'autres options de traitement endoscopique de l'EJAL sont nécessaires pour déterminer les meilleures options de prise en charge et les indications des interventions chirurgicales combinées.

Nous recommandons l'ENPT en position endoluminale chez les patients ayant souffert d'EJAL associée à une chirurgie complémentaire si nécessaire pour traiter les collections septiques pleurales ou abdominales.