Endoskopowa terapia podciśnieniem po gastrektomii onkologicznej

Endoskopowa terapia podciśnieniowa (ENPT):

OPD: Dostępny w handlu system Eso-SPONGE® (B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Niemcy) zastosowano do endoluminalnej terapii próżniowej. Do pozycjonowania OPD w technice pętli pętla (MersileneTM, poliester, 4 Ph. Eur., Ethicon®, Norderstedt, Niemcy) mocuje się na dystalnym końcu drenażu, chwyta chwytakiem endoskopowym i umieszcza pod kontrolą endoskopową. Umiejscowienie endoskopowe odbywało się poprzez ustną intubację przełyku z ostatecznie przekierowaniem ustno-nosowym i unieruchomieniem plastrami.

OFD: OFD do terapii endoluminalnej jest wykonywany ręcznie, jak opisano wcześniej, poprzez owinięcie cienkiej dwuwarstwowej folii drenażowej z otwartymi porami (Suprasorb® CNP, Drainage Film; Lohmann & Rauscher International GmbH & Co.KG, Rengsdorf, Niemcy) na koniec dystalny drenażu redona małego kalibru, zgłębnik żołądkowy lub odcinek żołądkowy zgłębnika nosowo-jelitowego (Freka® Trelumina, Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Bad Homburg, Niemcy). Szwy (MersileneTM, poliester, 4 Ph. Eur., Ethicon®, Norderstedt, Niemcy) do mocowania folii drenażowej wokół rurki. Wprowadzanie drenu odbywało się poprzez ułożenie nosowe i prowadzenie endoskopowe chwytakiem. Przewody odpowietrzające w trzyświatłowych zgłębnikach do żywienia dojelitowego muszą być zamknięte dla ENPT.

Kontrolowane podciśnienie: Ciągła próżnia -125 mmHg jest generowana przez elektroniczne urządzenia próżniowe (KCI V.A.C. Ulta lub V.A.C. Freedom; KCI USA Inc., San Antonio, TX, USA).

Informacje dotyczące postępowania: U chorych z podejrzeniem EJAL w pierwszej kolejności wskazana była endoskopia wskaźnikowa w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. Zastosowano standardowe gastroskopy o średnicy zewnętrznej 9,8 mm z insuflacją dwutlenku węgla.

Definicja nieszczelności zespolenia obejmowała endoskopowe lub radiologiczne rozejście się przełyku z wynaczynieniem płynów i gazów.

Kryteriami decyzji o umieszczeniu OPD lub OFD były wielkość ubytku, wyniki badań radiologicznych i sytuacja kliniczna pacjenta. We wszystkich przypadkach wykonano tomografię komputerową u pacjentów z podejrzeniem EJAL.

Ponowną endoskopię wykonano po 3-7 dniach. W przypadku utrzymującego się przecieku lub w przypadku niepewności, nowy system ENPT był ponownie zakładany i leczenie było kontynuowane. U pacjentów z OPD odstęp między wymianami wynosił 3-4 dni, u pacjentów leczonych z OFD odstęp był dłuższy do 7 dni. Sukces zdefiniowano jako całkowite zamknięcie perforacji.

U pacjentów w dobrym stanie klinicznym z założonym endoluminałem OFD dopuszcza się połykanie płynów.

Baza danych:

Analizę przeprowadzono przy użyciu SPSS v. 24.0.0.1 (IBM, Armonk, NY, USA). Dane przedstawiono jako średnie ± SD.

Wyniki Ośmiu pacjentów (4 kobiety i 4 mężczyzn w średnim wieku 61,39 ± 12,92 lat) leczono ENPT z powodu EJL. Charakterystykę chorego przedstawiono w tabeli 2.

Średni czas rozpoznania EJAL przypadał na dzień 6,25 ± 2,54 po resekcji. Trzech pacjentów było leczonych na OIT w momencie rozpoznania EJAL. Objawy, które spowodowały podejrzenie EJAL, to niewydolność oddechowa, wyraźna wydzielina z drenów, gorączka i podwyższone wskaźniki stanu zapalnego. Wszyscy pacjenci byli leczeni i obserwowani na OIT po wykryciu rozpoczęcia ENPT.

Wyniki endoskopii wskaźnika były bardzo zróżnicowane. Widoczne były odgraniczone niedomykalności, duże przecieki z wydzielaniem gnijących płynów lub zespolenia powlekane fibryną z odsłoniętymi klamrami. Na rycinie 1 i 2 przedstawiono przykłady stwierdzenia endoskopowego podczas endoskopii wskaźnikowej.

Pierwszym trybem leczenia u wszystkich pacjentów z EJAL była endoluminale ENPT. U pięciu pacjentów wykonano ENPT z OPD, a u trzech pacjentów z OFD. U jednego otyłego pacjenta z całkowitym zerwaniem zespolenia ENPT zmieniono na SEMS-terapię. Charakterystykę leczenia podsumowano w Tabeli 3.

W celu uzyskania kontroli sepsy u 7 z 8 chorych wskazana była dodatkowa operacja. Liczba potrzebnych ponownych operacji była bardzo zróżnicowana.

U wszystkich chorych ustalono żywienie dojelitowe. Żywienie dojelitowe zapewniono przez zgłębniki żywieniowe połączone z ENPT przez OFD u pięciu pacjentów i przez cewnik igłowy jejunostomię u trzech pacjentów.

U siedmiu pacjentów leczonych ENPT z powodu EJAL terapia połączona z operacją w celu opanowania sepsy zakończyła się sukcesem. W pięciu końcowych raportach endoskopowych scharakteryzowano wszelkie rozejścia się lub niedomykalności, aw dwóch raportach opisano małe i czyste ubytki z dobrą ziarninacją rany.

U analizowanych pacjentów nie stwierdzono późniejszej interwencji endoskopowej pooperacyjnego zwężenia zespolenia.

Wniosek ENPT jest obiecującym narzędziem do leczenia EJAL. Ponadto potrzebne są badania porównawcze między ENPT a innymi opcjami leczenia endoskopowego EJAL, aby określić najlepsze opcje postępowania i wskazania do połączonych interwencji chirurgicznych.

Zalecamy wykonanie ENPT w pozycji wewnątrznaczyniowej u pacjentów, którzy przebyli EJAL w połączeniu z dodatkowym zabiegiem chirurgicznym, jeśli jest to konieczne w celu wyleczenia zbiorników septycznych opłucnej lub jamy brzusznej.