Endoskopická terapie negativním tlakem po onkologických gastrektomiích

Endoskopická podtlaková terapie (ENPT):

OPD: Komerčně dostupný systém Eso-SPONGE® (B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Německo) byl použit pro endoluminální vakuovou terapii. Pro umístění OPD ve smyčkové technice smyčka (MersileneTM, Polyester, 4 Ph. Eur., Ethicon®, Norderstedt, Německo) je upevněna na distálním konci drenáže, uchopena endoskopickým drapákem a umístěna pod endoskopický pohled. Endoskopické umístění probíhalo orální intubací jícnu s konečnou oro-nazální redirectionem a fixací náplastí.

OFD: OFD pro endoluminální terapii se vyrábí ručně, jak bylo popsáno dříve, obalem tenké dvouvrstvé drenážní fólie s otevřenými póry (Suprasorb® CNP, Drenážní fólie; Lohmann & Rauscher International GmbH & Co.KG, Rengsdorf, Německo) na distální konec redonového drénu malého kalibru, žaludeční sonda nebo žaludeční segment naso-jejunální sondy pro výživu (Freka® Trelumina, Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Bad Homburg Německo). Šití (MersileneTM, Polyester, 4 Ph. Eur., Ethicon®, Norderstedt, Německo) byly použity pro fixaci drenážní fólie kolem trubice. Zavedení drénu se uskutečnilo pomocí nazálního polohování a endoskopického navádění s chapadlem. Odvzdušňovací zkumavky ve zkumavkách pro enterální výživu s třemi lumen musí být pro ENPT uzavřeny.

Řízený podtlak: Nepřetržité vakuum -125 mmHg je generováno elektronickými vakuovými zařízeními (KCI V.A.C. Ulta nebo V.A.C. Freedom; KCI USA Inc., San Antonio, TX, USA).

Procedurální informace: U pacientů s podezřením na EJAL byla nejprve indikována indexová endoskopie v celkové anestezii s endotracheální intubací. Byly použity standardní gastroskopy s vnějším průměrem 9,8 mm s insuflací oxidu uhličitého.

Definicí anastomotického úniku byly endoskopické nebo radiologické dehiscence při ezofagojejunostomii s extravazací tekutin a plynů.

Rozhodovacími kritérii pro umístění OPD nebo OFD byla velikost defektu, radiologický nález a klinický stav pacienta. CT vyšetření u pacientů s podezřením na EJAL bylo provedeno ve všech případech.

Reendoskopie byla provedena po 3-7 dnech. V případě přetrvávajícího úniku nebo v případě nejistoty byl nový systém ENPT znovu zaveden a pokračovalo se v léčbě. U pacientů s OPD byl interval změny 3-4 dny, u pacientů léčených OFD byl interval delší až 7 dní. Úspěch byl definován jako úplné uzavření perforace.

U pacientů s dobrou klinickou situací s endoluminální umístěnou OFD je polykání tekutin povoleno.

Databáze:

Analýza byla provedena pomocí SPSS v. 24.0.0.1 (IBM, Armonk, NY, USA). Data byla prezentována jako průměr ± SD.

Výsledky Osm pacientů (4 ženy a 4 muži s průměrným věkem 61,39 ± 12,92 let) bylo léčeno ENPT pro EJL. Charakteristiky pacienta jsou uvedeny v tabulce 2.

Průměrný časový bod diagnózy EJAL byl 6,25 ± 2,54 den po resekci. V době diagnózy EJAL byli na JIP léčeni tři pacienti. Symptomy, které vyvolaly podezření na EJAL, byly respirační insuficience, nápadná sekrece z drénů, horečka a zvýšené zánětlivé markery. Všichni pacienti byli léčeni a pozorováni na JIP po detekci začátku ENPT.

Nálezy indexové endoskopie se silně lišily. Byly pozorovány ohraničené insuficience, velké úniky se sekrecí hnilobných tekutin nebo fibrinem potažená anastomóza s obnaženými svorkami. Na obrázku 1 a 2 jsou uvedeny příklady endoskopického nálezu při indexové endoskopii.

První léčebný režim u všech pacientů s EJAL byl endoluminální ENPT. U pěti pacientů byla ENPT provedena s OPD au tří pacientů s OFD. U jednoho obézního pacienta s úplnou avulzí anastomózy byla ENPT změněna na SEMS terapii. Charakteristiky léčby jsou shrnuty v tabulce 3.

K dosažení kontroly sepse byla indikována další operace u sedmi z osmi pacientů. Počet potřebných reoperací se výrazně lišil.

U všech pacientů byla zavedena enterální výživa. Enterální výživa byla zajištěna nutričními sondami kombinovanými s ENPT přes OFD u pěti pacientů a pomocí jehlové katetrizační jejunostomie u tří pacientů.

U sedmi pacientů léčených ENPT pro léčbu EJAL kombinovanou s chirurgickým zákrokem pro kontrolu sepse byla úspěšná. V pěti závěrečných endoskopických zprávách byly charakterizovány jakékoli dehiscence nebo insuficience a ve dvou zprávách byly popsány malé a čisté insuficience s dobrou granulací rány.

Pozdější endoskopická intervence po léčbě stenózy anastomózy nebyla u analyzovaných pacientů zjištěna.

Závěr ENPT je slibný nástroj pro léčbu EJAL. Kromě toho jsou zapotřebí srovnávací studie mezi ENPT a dalšími endoskopickými možnostmi léčby EJAL, aby se určily nejlepší možnosti léčby a indikace pro kombinované chirurgické intervence.

Doporučujeme ENPT v endoluminální poloze u pacientů, kteří prodělali EJAL v kombinaci s další operací, pokud je to nutné k léčbě pleurálních nebo abdominálních septických kolekcí.