Terapia de presión negativa endoscópica después de gastrectomías oncológicas

Terapia de presión negativa endoscópica (ENPT):

OPD: El sistema Eso-SPONGE® comercialmente disponible (B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Alemania) se utilizó para la terapia de vacío endoluminal. Para posicionar el OPD en técnica de bucle un bucle (MersileneTM, Poliéster, 4 Ph. Eur., Ethicon®, Norderstedt, Alemania) se fija en el extremo distal del drenaje, se sujeta con una pinza endoscópica y se coloca bajo visión endoscópica. La colocación endoscópica se realizó mediante intubación oral del esófago con redireccionamiento finalmente oronasal y fijación con esparadrapo.

OFD: El OFD para la terapia endoluminal se fabrica a mano, como se describió anteriormente, envolviendo una fina película de drenaje de doble capa y poro abierto (Suprasorb® CNP, Drainage Film; Lohmann & Rauscher International GmbH & Co.KG, Rengsdorf, Alemania) en la extremo distal de un drenaje redon de pequeño calibre, una sonda gástrica o el segmento gástrico de una sonda de alimentación nasoyeyunal (Freka® Trelumina, Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Bad Homburg, Alemania). Suturas (MersileneTM, Poliéster, 4 Ph. Eur., Ethicon®, Norderstedt, Alemania) para la fijación de la película de drenaje alrededor del tubo. La inserción del drenaje se realizó mediante posicionamiento nasal y guiado endoscópico con pinza. Los tubos de ventilación en los tubos de alimentación enteral de tres luces deben estar cerrados para ENPT.

Presión negativa controlada: Los dispositivos electrónicos de vacío (KCI V.A.C. Ulta o V.A.C. Freedom; KCI USA Inc., San Antonio, TX, EE. UU.) generan un vacío continuo de -125 mmHg.

Informaciones de procedimiento: En pacientes con sospecha de EJAL primero se indicó una endoscopia indexada bajo anestesia general con intubación endotraqueal. Se utilizaron gastroscopios estándar con un diámetro exterior de 9,8 mm con insuflación de dióxido de carbono.

Definición de fuga anastomótica fueron dehiscencias endoscópicas o radiológicas en la esofagoyeyunostomía con extravasación de líquidos y gases.

Los criterios de decisión para la colocación de OPD o OFD fueron el tamaño del defecto, los hallazgos radiológicos y la situación clínica del paciente. En todos los casos se realizó TC a los pacientes con sospecha de EJAL.

La reendoscopia se realizó después de 3-7 días. En caso de fuga persistente o en caso de incertidumbre, se reinsertó el nuevo sistema ENPT y se continuó con el tratamiento. En pacientes con OPD el intervalo de cambio fue de 3-4 días, en pacientes tratados con OFD el intervalo fue más largo hasta 7 días. El éxito se definió como el cierre completo de la perforación.

En pacientes con una buena situación clínica con OFD colocado endoluminal, se permite la deglución de líquidos.

Base de datos:

Se realizó un análisis utilizando SPSS v. 24.0.0.1 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.). Los datos se presentaron como medias ± DE.

Resultados Ocho pacientes (4 mujeres y 4 hombres con una edad media de 61,39 ± 12,92 años) fueron tratados con ENPT para EJL. Las características de los pacientes se presentan en la Tabla 2.

El tiempo medio de diagnóstico del EJAL fue el día 6,25 ± 2,54 después de la resección. Tres pacientes fueron atendidos en la UCI en el momento del diagnóstico de la EJAL. Los síntomas que hicieron sospechar de EJAL fueron insuficiencia respiratoria, secreción notoria por drenajes, fiebre y marcadores inflamatorios elevados. Todos los pacientes fueron tratados y observados en la UCI después de la detección y el inicio de ENPT.

Los hallazgos de la endoscopia índice variaron mucho. Se observaron insuficiencias circunscritas, grandes fugas con secreción de fluidos pútridos o anastomosis recubiertas de fibrina con abrazaderas expuestas. En las Figuras 1 y 2 se presentan ejemplos de hallazgos endoscópicos durante la endoscopia índice.

El primer modo de tratamiento en todos los pacientes con EJAL fue ENPT endoluminal. En cinco pacientes se realizó ENPT con OPD y en tres pacientes con OFD. En un paciente obeso con una avulsión anastomótica completa, se cambió el ENPT a la terapia SEMS. Las características del tratamiento se resumen en la Tabla 3.

Para lograr el control de la sepsis, se indicó cirugía adicional en siete de ocho pacientes. El número de reintervenciones necesarias varió mucho.

En todos los pacientes se estableció alimentación enteral. La alimentación enteral se aseguró mediante sondas de nutrición combinadas con ENPT a través de OFD en cinco pacientes y mediante yeyunostomía con catéter de aguja en tres pacientes.

En siete pacientes tratados con ENPT para EJAL, la terapia combinada con cirugía para el control de la sepsis fue exitosa. En cinco informes endoscópicos finales se caracterizó cualquier dehiscencia o insuficiencia y en dos informes se describieron insuficiencias pequeñas y limpias con buena granulación de la herida.

En los pacientes analizados no se detectó una intervención endoscópica posterior de una estenosis postratamiento de la anastomosis.

Conclusión ENPT es una herramienta prometedora para el tratamiento de EJAL. Además, se necesitan estudios comparativos entre ENPT y otras opciones de tratamiento endoscópico para EJAL para determinar las mejores opciones de manejo e indicaciones para intervenciones quirúrgicas combinadas.

Recomendamos ENPT en posición endoluminal en pacientes que sufrieron EJAL combinado con cirugía adicional si se requiere para tratar colecciones sépticas pleurales o abdominales.